Справочник по реабилитации после заболеваний

нарушения, особенно недостаточность функции яичников и плаценты. Одним из ведущих факторов гормональной недостаточности является дефицит эстрогенов, который у большинства женщин сочетается с недостаточностью продукции прогестерона. 30–40 % женщин, у которых отмечаются первичные выкидыши, имеют функциональную недостаточность щитовидной железы, однако клинические проявления гипотиреоидизма не всегда выражены. Нарушение функции коры надпочечников может явиться причиной самопроизвольного аборта, при этом ведущее значение имеет гиперандрогения.

Определенную роль в генезе самопроизвольных абортов играют наследственные факторы. Установлено, что чем раньше происходит самопроизвольный выкидыш, тем вероятнее, что причиной его является нарушение хромосомного набора эмбриона. Из хромосомных аномалий описаны аутосомные трисомии, полиплоидии, моносомии, аутосомные моносомии. Возможны хромосомные нарушения эмбриона в результате воздействия фазовых (ненаследственных) факторов.

Принято различать факторы, предрасполагающие к возникновению самопроизвольного аборта и вызывающие его: 1) предрасполагающие (первичные) факторы: общие инфекционные и неинфекционные заболевания; нарушения функции желез внутренней секреции, обмена веществ и вегетативной нервной системы; нарушение питания и гиповитаминозы; заболевания крови, изоантигенная несовместимость крови супругов; аномалия развития половых органов; патология оплодотворенной яйцеклетки;

2) вызывающие (разрешающие) факторы: физические и психические травмы. В качестве разрешающих факторов могут выступать также те патологические состояния, которые относятся к предрасполагающим (инфекционные заболевания, интоксикация, недоразвитие матки).

Общепринятым является выделение следующих пяти стадий течения самопроизвольного аборта:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

Угрожающий аборт. На этой стадии прерывания беременности происходит отслойка плодного яйца от стенки матки на сравнительно небольшом участке. Беременные жалуются на сильные тянущие боли внизу живота и пояснице. Появляются скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании выявляют, что шейка сохранена, зев закрыт, матка по размерам соответствует сроку беременности и быстро сокращается при пальпации. При проведении своевременной и адекватной терапии у большинства женщин удается сохранить беременность.

Начавшийся аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит более выраженная отслойка плодного яйца и отпадающей оболочки от истинной. Больные жалуются на тянущие боли внизу живота, появляются малоболезненные схватки. Кровянистые выделения из влагалища умеренные, но иногда появляется алая кровь. При влагалищном исследовании отмечают некоторое укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева. Матка по размерам соответствует сроку беременности, несколько уплотнена. Во время исследования могут усилиться схваткообразные боли. Так же, как и при угрожающем аборте, своевременно начатая и адекватная терапия в большинстве случаев позволяет сохранить беременность. Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать гибель эмбриона на этой стадии развития самопроизвольного аборта, является ультразвуковое исследование.

Аборт в ходу. На этой стадии аборта происходит гибель плода, но еще не наступает его изгнание. Клинически при беременности сроком до 10–11 недель отмечаются сильные схваткообразные боли внизу живота в сочетании с кровотечением. При влагалищном исследовании выявляют укорочение шейки матки и раскрытие канала шейки матки. Через канал нередко удается пальпировать нижний полюс плодного яйца. Матка сократилась и уплотнена. У всех больных вследствие гибели плода прекращается тошнота и из молочных желез вместо молозива может выделяться молоко. При сроке беременности свыше 12 недель схватки часто бывают сильными и болезненными вследствие неподготовленности шейки матки. Обычно в таких случаях вначале рождается плод, а затем – послед, реже плодное яйцо изгоняется целиком, без нарушения целости плодных оболочек. Иногда вследствие ригидности наружного зева плодное яйцо изгоняется в шейку матки, которая намного увеличивается в объеме, при этом наружный зев может быть закрыт или пропускать кончик пальца. Отмечаются значительные кровянистые выделения. Такая форма течения аборта называется шеечным абортом. В таких случаях аборт иногда может закончиться расслоением задней стенки шейки матки выше внутреннего зева с рождением плодного яйца через образовавшееся отверстие.

Неполный аборт. Наблюдается отторжение и выделение частей плодного яйца, что сопровождается кровотечением различной силы. Тяжесть состояния больной определяется величиной крово-потери, оно может быть удовлетворительным или крайне тяжелым, вплоть до геморрагического шока. При не осложненном течении аборта больные жалуются на схваткообразные боли внизу живота. При влагалищном исследовании отмечается раскрытие шейки матки той или иной степени. При значительном раскрытии наружного зева или сглаженной шейке матки нередко удается пальпировать остатки плодного яйца вместе со сгустками крови. Если после отторжения частей плодного яйца произошло формирование шейки матки и кровотечение уменьшилось, то дифференциальная диагностика неполного и начинающегося аборта представляет известные трудности. В этом случае может помочь ультразвуковое исследование, позволяющее установить наличие или отсутствие плода в матке.

Полный аборт. На этой стадии самопроизвольного аборта происходит полное изгнание плодного яйца, общее состояние женщины удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаруживают, что шейка матки сформирована почти полностью, матка хорошо сократилась. Выделения кровянистые скудные. Однако даже в тех случаях, когда плодное яйцо родилось в стационаре или было доставлено в больницу и подвергнуто тщательному изучению, никогда нельзя быть полностью уверенным в том, что не произошла задержка частей плодного яйца в матке.

Лечение самопроизвольного аборта зависит от причины его возникновения и стадии развития заболевания. При угрожающем или начавшемся аборте лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение или коррекцию этиологических и патогенетических факторов. Например, при самопроизвольном аборте, возникшем на фоне острого инфекционного заболевания, перед врачом встают две основные задачи:

1) добиться быстрого снижения температуры тела, так как гипертермия оказывает отрицательное влияние на плод и способствует сокращению матки;

2) осуществить терапию, направленную на уменьшение сокращений матки и создание условий, обеспечивающих улучшение жизнедеятельности плода (спазмолитики, гормональные препараты).

При выборе лекарственных препаратов необходимо исключить средства, оказывающие вредное воздействие на плод.

При отсутствии эффекта от лечения, проводившегося более недели, дальнейшее проведение терапии нередко бывает бесперспективным. При аборте в ходу и неполном аборте показано инструментальное удаление остатков плодного яйца, причем оптимальным методом является ранняя вакуум-аспирация плодного яйца или его остатков.

При полном аборте ввиду ненадежности сведений о полном изгнании плодного яйца также необходимо произвести вакуум-аспирацию или выскабливание матки с помощью кюретки.

Глава 3 ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ СРЕДСТВА

Современные контрацептивные средства и способы следующие.

1. Физиологический способ контрацепции, включающий периодическое воздержание от половой жизни.

2. Барьерные контрацептивные средства, т. е. средства, препятствующие проникновению сперматозоидов в канал шейки матки и далее в матку и трубы.

3. Хирургические методы.

4. Внутриматочные контрацептивы – введение в полость матки контрацептивных средств.

5. Гормональная контрацепция, оральная контрацепция, инъецируемая гормональная контрацепция – введение гормональных контрацептивных средств длительного действия, имплантанты.

6. Использование сроков физиологической аменореи.