ходьба и др.).
Регламентация режимов зависит от избранных методов лечения. Так, раннеотсроченный внутрикостный металлоостеосинтез трубчатых костей массивными металлическими стержнями, особенно с рассверливанием костномозгового канала, а также устойчивый внеочаговый компрессионно- дистракционный остеосинтез исключают применение внешней (гипсовой) иммобилизации, позволяют выполнять активные движения и в соседних с поврежденным сегментом суставах, а также раньше нагружать конечность по оси, что особенно важно при переломах костей обеих нижних конечностей.
При политравме, особенно у больных, длительно находящихся на постельном режиме, за 2–3 дня до подъема с постели применяют орто– и антиортостатическую тренировку, которая осуществляется на функциональной кровати или специальном поворотном столе с площадкой для опоры ног. После такой тренировки больному разрешают вставать и ходить.
Из форм ЛФК используют гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия. Выбор исходных положений определяется локализацией, числом поврежденных сегментов, характером и особенностью травмы, а также методом лечения. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и суставов, свободных от иммобилизации поврежденных конечностей. Назначают активные, с дополнительным усилием упражнения по мере увеличения функциональных возможностей организма.
Для травмированных конечностей упражнения выполняют вначале с помощью инструктора ЛФК или различных приспособлений (скользящие поверхности, специальные подставки, лямки, блоки, противовесы, амортизаторы). Используют простые упражнения, а также на координацию и равновесие.
Для травмированных конечностей применяют изометрическое напряжение мышц вначале по 2–3 с, затем по 5–7 с. Назначают идеомоторные упражнения, подбирая при этом наиболее простые движения с прочным динамическим стереотипом.
Если симметричная конечность не повреждена, то эти движения выполняют фактически, чередуя или одновременно с идеомо-торными (повторяя 10–12 раз). Применяют различные варианты ходьбы. Все упражнения чередуют с дыхательными.
При осложнении множественной травмы бронхитом или пневмонией используют дренирующие исходные положения, вибрационный массаж грудной клетки, дыхание с толчкообразным выдохом. Двигательный режим должен быть максимально насыщен средствами ЛФК. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж мышц туловища и конечностей, трудотерапию, механотерапию для суставов конечностей, а также самостоятельные занятия (изометрическое напряжение мышц, идеомоторные упражнения, аутогенная тренировка, ходьба, самомассаж ручной или с помощью массажных щеток, каталок).
Электростимуляция мышц, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры при этом усиливают эффект применения физических упражнений. После выполнения отсроченного остеосин-теза различных сегментов (во втором периоде) общая нагрузка первые 5–7 дней после операции должна быть незначительной, с преобладанием числа дыхательных упражнений (полное, грудное, брюшное, с толчкообразным выдохом).
В третьем периоде курса ЛФК (окончание формирования и начало перестройки костной мозоли сегментов) снижены функциональные резервы организма в целом, функции опорно-двигательного аппарата; в суставах травмированных конечностей отмечаются контрактуры, скелетная мускулатура ослаблена. Лечебная гимнастика предусматривает общетренирующие воздействия (тренировка скелетной мускулатуры, восстановление полного объема движений в суставах, стереотипов правильной осанки и ходьбы, а также двигательных навыков бытового и производственного характера).
Из форм ЛФК в этом периоде используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия, трудо– и механотерапию. Исходные положения разнообразны и направлены на постепенное повышение статической нагрузки на травмированные сегменты и органы. В занятия включают активные движения для всех суставов (больше для травмированных конечностей) вокруг всех осей движения.
При переломах нижних конечностей обязательно назначают упражнения в равновесии, на координацию, простую и сложную ходьбу с полной опорой на ноги; при переломах верхних конечностей – упражнения в смешанных упорах, смешанных висах, в метании, сложные в координационном отношении упражнения на «бытовом» столе и щите. Специальные упражнения для конечностей чередуют с упражнениями в активном расслаблении мышц и самомассажем для повышения эластичности мягких тканей суставов, уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата и ускорения восстановительных процессов. Все упражнения чередуют с дыхательными.
Лечебная гимнастика дополняется механотерапией и самостоятельными занятиями каждые 2–3 ч, в которые включают специальные упражнения для поврежденных конечностей, самомассаж ручной или с помощью приспособлений, длительные прогулки. Самостоятельные занятия 1–2 раза в день могут проводиться в воде (ванна, бассейн с водой, температура которой 36–38 °C). Широко применяют трудотерапию.
Среди сочетанных травм доминируют повреждения черепа, груди, живота.
ЛФК при сочетанной травме груди
Реанимационный период характеризуется более выраженными общими сдвигами, тяжелыми нарушениями жизненно важных функций – в первую очередь, аппарата внешнего дыхания. У больных, находящихся на управляемом дыхании, применяют лечение положением (головной конец кровати высоко приподнимают, конечности укладывают в функционально выгодном положении).
В связи с повреждением грудной клетки проводят ее сегментарный массаж каждые 2–3 ч. Продолжительность процедуры 7–8 мин.
При переводе больного на спонтанное дыхание следует часто менять положение его в постели, при этом более длительно задерживать пострадавшего на здоровом боку с целью стимуляции дыхания на поврежденной стороне.
При поворотах на бок назначают сегментарный массаж задней поверхности грудной клетки. Сегментарный массаж выполняют 2–3 раза в течение дня и чередуют со статическими дыхательными упражнениями грудного, брюшного типа, полным дыханием и откашливанием мокроты (дыхание с толчкообразным выдохом).
Задачи ЛФК во втором периоде аналогичны задачам второго периода при множественной травме, к ним присоединяется необходимость активной тренировки аппарата внешнего дыхания. Лечение положением, формы ЛФК и методические особенности их проведения такие же, как при множественной травме. Вместе с тем, в процедуру лечебной гимнастики добавляют упражнения со снарядами, различными приспособлениями, амортизаторами, блоками и специальными тренажерами для повышения функциональных резервов аппарата внешнего дыхания. Дыхательные упражнения следует включать не только в комплекс лечебной гимнастики, но и в самостоятельные занятия. Особенно это касается больных, длительно находящихся на постельном режиме.
При сочетанной травме грудной клетки в третьем периоде клиническая характеристика, задачи, формы ЛФК и методика лечебной гимнастики такие же, как при множественной травме. Лечебную гимнастику при сочетанной травме живота назначают только после окончательного установления клинического диагноза, проведения соответствующих хирургических вмешательств (с учетом противопоказаний).
Задачи лечебной гимнастики в реанимационном периоде: профилактика атонии желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, ускорение рассасывания гематом, инфильтратов, предупреждение спаечного процесса в брюшной полости. В занятиях используют дыхательные упражнения и динамические упражнения для средних и мелких мышечных групп. При атонии мочевого пузыря назначают упражнения в статическом напряжении мышц брюшного пресса.
Основные задачи лечебной гимнастики во втором периоде при сочетанной травме живота: предотвращение спаечного процесса в брюшной полости, плевральных синусах, сохранение эластичности образовавшихся спаек, ускорение процесса приспособления к новым условиям функционирования желудочно-кишечного тракта с восстановлением секреторной и моторной функций, формирование полноценного эластичного послеоперационного рубца, укрепление мышц передней брюшной стенки. При сочетанной травме живота принципы лечения травмы брюшной полости и травмы конечностей совпадают:
