Т. Д. Селезнева
Хирургические болезни
1. Краткая анатомо-физиологическая характеристика, методы исследования, классификация заболеваний пищевода
Краткие анатомо-физиологические характеристики. Различают три отдела пищевода – шейный, грудной и брюшной. Общая длина его в среднем равна 25 см. Пищевод фиксирован лишь в шейном отделе и в области диафрагмы, остальные его отделы довольно подвижны как в вертикальном, так и в боковых направлениях. Он имеет три сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи и при переходе через диафрагму. Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, в средней трети – из бронхиальных и непарных, идущих непосредственно из аорты, мелких пищеводных артерий и внизу – из пищеводных ветвей левой желудочной артерии и диафрагмальных артерий. В области пищевода имеются венозные анастомозы между воротной веной печени и верхней полой веной. Физиологическая функция пищевода складывается главным образом из произвольного и непроизвольного актов.
Методы исследования. Кроме общепринятых клинических методов, при патологии пищевода применяют специальные методы исследования: рентгеноскопию, рентгенографию, рентгенокинематографию, эзофагоскопию, пневмомедиастенографию.
Для получения исчерпывающих данных, касающихся пищевода, рентгенологическое исследование целесообразно проводить в следующем порядке:
1) обзорная рентгеноскопия области шеи, органов грудной клетки и брюшной полости;
2) исследование с 1–2 глотками жидкой бариевой взвеси области кардии и рельефа слизистой оболочки желудка;
3) исследование глотки и пищевода с жидкой бариевой взвесью;
4) исследование «пневморельефа» – двойное контрастирование пищевода;
5) исследование контуров перистальтики стенок пищевода с густой бариевой взвесью;
6) исследование рельефа слизистой оболочки пищевода.
При эзофагоскопии можно осмотреть всю слизистую пищевода, а также кардиальный и субкардиальный отделы желудка, установить источник кровотечения, наличие дивертикулов, опухоли, взять участок опухоли для биопсии, с помощью фотоаппарата-насадки можно получить черно-белые и цветные фотографии.
Классификация заболеваний пищевода.
1. Пороки развития. К ним относятся атрезия, врожденное сужение, врожденное идиопатическое расширение, кардиальная недостаточность (или халазия), удвоение пищевода, неопущение желудка.
2. Инородные тела пищевода.
3. Функциональные заболевания пищевода (ахала-зия пищевода, кардиоспазм, дискинезия пищевода – эзофагоспазм).
4. Дивертикулы пищевода.
5. Ожоги пищевода.
6. Доброкачественные опухоли и кисты пищевода.
7. Рак пищевода.
2. Функциональные заболевания, дивертикулы пищевода, инородные тела
Функциональные заболевания пищевода по патофизиологическому субстрату включают разнообразные поражения пищевода и его сфинктерных механизмов и проявляются своеобразной клинической и рентгенологической картиной. Общий клинический симптом данных заболеваний пищевода – дисфагия.
При кардиоспазме в момент глотания и расслабления пищеводной трубки выпадает важная функция раскрытия кардии.
Кардиоспазм разделяют на три стадии: первая – непостоянный спазм кардии, вторая – гипертоническая и третья – атоническая. При многолетнем течении кардиоспазм не склонен переходить в рубцовый стеноз кардии, если болезнь не осложняется химическими или термическими повреждениями (алкоголь, острые, соленые, кислые блюда, горячая пища и др.), а также значительными надрывами стенки пищевода при кардиодилятации.
Эту категорию больных лечат при помощи металлического кардиодилятатора типа Штарка или пневматического дилятатора. Лечение кардиоспазма с помощью кардиодилятатора дает удовлетворительные отдаленные результаты, но требует повторных подкрепляющих сеансов.
Предложен ряд способов оперативного лечения кардиоспазма: кардиогастропластика, кардиоменто- пластика и др. Наибольшее распространение получила операция Б. В. Петровского – пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке.
Дивертикулы пищевода
Ограниченное расширение просвета пищевода в виде мешковидного выпячивания его стенки.
В основе классификации дивертикулов лежат их локализация и механизм возникновения.
В ранней стадии образования дивертикула характерных симптомов не наблюдается. Затем по мере увеличения дивертикула стадия) появляется ха-рактерная клиническая картина: вследствие быстрого заполнения дивертикула пищей сдавливается пищевод и наступает дисфагия. Чтобы проглотить пищу, больные давят на шею, наклоняют голову в разные стороны, делают рвотные движения и т. д. Когда мешок опорожняется, наступает заметное улучшение, больной снова может проглотить пищу. Однако часть пищи остается в дивертикуле, застаивается и разлагается, изо рта появляется зловонный запах, наблюдаются диспепсические явления.
Диагноз дивертикула ставят на основании клинической картины и главным образом рентгенологического исследования. Дополнительные данные дает эзофагоскопия. Радикальный метод лечения дивертикулов – хирургический. Операции подлежат дивертикулы II и III стадии и особенно осложненные.
Инородные тела
Чаще всего инородные тела попадают в пищевод случайно, при поспешной еде. В подавляющем большинстве это различные кости, зубные протезы и другие предметы.
Клиническая картина заболевания зависит от величины, формы и характера инородного тела, от уровня его нахождения и длительности пребывания в пищеводе, степени повреждения пищевода.
3. Ожоги пищеварительного тракта
Ожоги пищеварительного тракта кислотами и щело-нами являются тяжелой патологией, о чем свидетельствует высокая летальность (10–20 %). В результате приема внутрь едких веществ поражаются не только пищевод и желудок, но и нарушаются функция и структура печени, почек, надпочечников и других органов вследствие нейротрофических расстройств и интоксикации за счет резорбции яда, всасывания продуктов распада тканей, присоединения гнойной инфекции.
В клиническом течении ожогов выделяют три периода: острый, малосимптомный (восстановительный) и период исходов.
Острый период, как правило, в течение 10 дней проявляется выраженным болевым синдромом, дисфа- гией, токсемией, повышенной температурой, расстройствами функций внутренних органов.
Малосимптомный (восстановительный) период наступает после ликвидации острого болевого синдрома и уменьшения дисфагических расстройств к концу 2-3-й недели с момента ожога. Но это период мнимого восстановления.
Период исходов характеризуется развитием стойких последствий ожога и отравления в виде рубцовых сужений пищевода, постнекротического цирроза печени, хронического эзофагита, медиастинита, хронической пневмонии, обострения туберкулезного процесса, стойких функциональных расстройств внутренних органов.
Бытовые ожоги глотки и пищевода различными химическими веществами встречаются довольно часто. Отравления кислотами и щелочами бывают как у детей, так и у взрослых. Больные нуждаются в неотложной медицинской помощи и соответствующем лечении.
Для этого в первые часы после отравления желудок обильно промывают теплой водой (5–8 л). При отравлении кислотами (уксусной, соляной, серной и др.) для нейтрализации можно применять 2 %-ный раствор обычной пищевой соды, жженую магнезию. При отравлении щелочами (едким натром, каустической
