1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного характера после этого вмешательства бывают достаточно редко.
Техника операции. Придерживая одной рукой тело матки, другой рукой в перчатке проникают в полость матки и аккуратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна матки, чтобы уменьшить кровотечение.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. Производят осмотр пуповины в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны и другие аномалии. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции.
При остановке кровотечения во время операции необходимо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, действуя, как при нормальных родах.
В случаях продолжения кровотечения вследствие приращения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение переходит в ранний послеродовой период.
До ручного отделения плаценты ни по каким признакам нельзя поставить диагноз – плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Окончательный диагноз можно поставить только при оперативном вмешательстве.
В случаях плотного прикрепления плаценты можно отделить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной ткани, при истинном приращении это невозможно. Необходимо быть очень осторожными во избежание сильного кровотечения.
При истинном приращении возникает необходимость удаления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция является единственной возможностью остановки кровотечения.
Профилактика гипотонического кровотечения. Причинами кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии используют бережный массаж матки и введение окситоцина, последний вводят либо при рождении переднего плечика (10 ЕД внутримышечно), либо, что лучше, после рождения последа (20 ЕД в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутривенном введении окситоцин может вызывать выраженную артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окситоцина вводят метилэргометрин – 0,2 мг внутримышечно. Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипертонии, а также при артериальной гипотонии (сужение периферических сосудов при гиповолемическом шоке может сопровождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение продолжается, назначают карбопроста прометамин – 0,25 мг внутримышечно.
Восстановление целостности мягких тканей родовых путей
Разрывы мягких тканей. Чтобы диагностировать разрывы мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов влагалища, а также малых половых губ, наружного отверстия мочеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, которую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шейки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием непрерывными или узловыми швами.
На промежность после перинео– или эпизиотомии накладывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметический шов.
При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что является третьей степенью разрыва промежности, накладывают узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки (четвертая степень разрыва промежности) необходимо наложить двухрядный кишечный шов, после чего производят ушивание промежности.
Оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение может быть произведено путем кесарева сечения, наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции, если самопроизвольные роды через естественные пути невозможны.
Лекция № 10. Роды при тазовых предлежаниях плода
Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех родов. Различают:
1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обращены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища;
2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе (или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в голеностопных суставах;
3) ножное предлежание, если ко входу в таз обращены ножки плода, причем выделяют полное ножное предлежание, если предлежат обе ножки, и неполное, если предлежит одна ножка.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении пальпаторно отличить головку от ягодиц. Ягодицы менее плотные, менее округлены, имеют меньший объем и не баллотируют. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы, подвижную головку. Для тазового предлежания характерно высокое (над мечевидным отростком) стояние дна матки, высокое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах, особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном исследовании уточняют предлежащую часть путем определения крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца определяют позицию, вид ее. Ягодицы плода расположены поперечным размером (
Первый момент. При этом ягодицы совершают внутренний поворот при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается в прямом размере, причем под лонную дугу подходит передняя ягодица. В соответствии с продольной осью таза наблюдается некоторое боковое сгибание туловища плода.
Второй момент заключается в боковом сгибании поясничной области плода. Под влиянием схваток плод проделывает поступательное движение. При этом происходит боковое сгибание позвоночника плода. Из половой щели в первую очередь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом размере, в каком находился поперечник ягодиц.
Третий момент. Внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее плечико, а заднее расположено у копчика.
Четвертый момент – это боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника плода. Он заканчивается рождением плечевого пояса и ручек.
Пятый момент – внутренний поворот головки. В один из косых размеров входа в таз вступает головка своим малым косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен тому, в какой вступают плечики плода. При поступательном движении головка совершает поступательное движение и внутренний поворот при входе в узкую часть малого таза из широкой. Стреловидный шов встает в прямом размере выхода таза. Область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.
Шестой момент. Сгибание головки заключается в том, что из родовых путей постепенно прорезывается головка (рождается вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Головка при тазовых предлежаниях прорезывается малым косым размером, как при переднем виде затылочного
