кровотечение. Шейка матки укорачивается, цервикальный канал раскрывается, плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достигает угрожающей степени. Сохранение беременности невозможно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.
Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоняется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему сокращению матки. Канал шейки матки несколько приоткрыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотечение продолжается и может быть очень сильным.
Полный аборт в ранние сроки беременности встречается значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца, она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение останавливается.
Современные методы диагностики и лечения позволяют в 80–90% случаев обнаружить причину преждевременного прерывания беременности и назначить адекватную терапию, которая поможет сохранить беременность.
В настоящее время для лечения угрожающего прерывания беременности используют комплексное этиотропное, патогенетическое и симптоматическое воздействие.
С этой целью проводят седативную терапию, способствующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение спазмолитических и токолитических средств вызывает снижение сократительной активности матки. Антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты способствуют нормализации микроциркуляции и реологических свойств крови. При недостаточности функции желтого тела и выработке прогестерона проводят заместительную терапию аналогами прогестерона. Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и иммуностимулирующие препараты показаны при возникновении инфекционных процессов.
Применение комплексных методов терапии помогает снизить сократительную активность матки и нормализовать нарушенное маточно-плацентарное кровообращение. В то же время эти женщины составляют определенный процент группы риска по развитию хронической фетоплацентарной недостаточности, по возможности преждевременных родов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Кровотечение из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родоразрешения, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде.
Кровотечения после родов могут быть вызваны различными причинами:
1) задержкой части плаценты в полости матки;
2) гипотонией или атонией матки;
3) разрывом мягких тканей родового канала;
4) нарушением функций системы свертывания крови (гипо– и афибриногенемией).
Гипотония матки – это патологическое состояние, характеризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки. В результате проводимых мероприятий и медикаментозной терапии, стимулирующих сократительную функцию матки, миометрий сокращается, но часто сила сократительной реакции неадекватна силе проводимого воздействия.
Атония матки – это грозное осложнение, которое может сопровождать родовую деятельность. При этом лекарственные средства и проводимые мероприятия не оказывают на матку никакого воздействия. Состояние нервно-мышечного аппарата миометрия расценивается как паралич. Атония матки возникает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.
Причины гипотонического и атонического кровотечения разнообразны:
1) нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной функции маточной мускулатуры в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы при длительных и осложненных родах;
2) тяжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;
3) анатомическая особенность матки: инфантилизм и пороки развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома) матки, рубцы на матке после операций, обширные воспалительные и дегенеративные изменения после перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;
4) функциональная неполноценность матки длительное перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
5) быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов, нередко сопровождается гипотоническим кровотечением вследствие того, что матка не успевает сократиться из-за быстро изменившихся условий;
6) предлежание и низкое прикрепление плаценты, особенно при наличии обширной плацентарной площадки;
7) спаечные процессы в брюшной полости, особенно сращения матки со смежными органами, препятствуют нормальной сократительной деятельности маточной мускулатуры.
Причиной гипо– и атонического кровотечения может быть сочетание нескольких причин.
Клиника. Ведущим симптомом при гипотоническом кровотечении является массивное кровотечение из матки в послеродовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика, обусловленная нарушением гемодинамики и острым малокровием. Возникает клиническая картина геморрагического шока.
Состояние женщины в этих случаях обусловлено массивностью и продолжительностью кровотечения. Физиологическая кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гестозами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.
Выраженность клинических проявлений зависит от интенсивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000 мл и более), произошедшей в течение длительного времени, симптомы острого малокровия менее выражены, чем при быстрой кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.
Диагностика. Диагноз гипотонии ставится при имеющемся маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает непостоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения имеют редкий и непродолжительный характер. Матка увеличена в размере из-за скопившихся в ней кровяных сгустков, в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюшную стенку. При проведении наружного массажа она сокращается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровотечение продолжается.
При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократительную способность, не отвечает на механические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками.
Необходимо проведение дифференциального диагноза между гипотоническим кровотечением и травматическими повреждениями родовых путей. При травме родовых путей сократительная способность матки не нарушена, матка плотная. Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное обследование стенок матки указывают на имеющиеся или отсутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.
При гипо– и афибриненемии матка обычно находится в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагностики гипо– и афибриногенемии во время кровотечения в раннем послеродовом периоде можно провести пробу с растворением сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2–3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку помещается столько же крови из вены больной. В этом случае кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробирку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.
Лечение. При подозрении и обнаружении дефекта плаценты делается ручное обследование матки, удаляются остатки плацентарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипотоническом кровотечении без промедления проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффективности консервативного лечения
