возникновения осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Отслойка плаценты до рождения второго плода может привести к его внутриутробной гибели. Могут наблюдаться поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов). После рождения первого плода следует тщательно перевязать не только плодовый, но и материнский конец пуповины, чтобы избежать гибели второго плода от кровопотери, что может произойти при однояйцовой двойне. Производят наружное акушерское исследование, выясняют положение второго плода, характер его сердечной деятельности. Схватки часто начинаются сразу после рождения первого плода. В случае отсутствия схваток в течение 5–10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и начинать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 5%-ном растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов. При возникновении кровотечения из родовых путей, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения производят классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. При сросшихся двойнях производят плодоразрушающие операции или кесарево сечение в зависимости от акушерской ситуации. В современном акушерстве расширены показания к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению при многоплодии являются наличие тройни, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них. Другими показаниями к оперативному родоразрешению, не связанными с многоплодием, являются: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, наличие экстрагенитальной патологии беременной, тяжелые формы гестозов, предлежание и отслойка плаценты. Особое внимание в III периоде родов уделяют мероприятиям по профилактике кровотечения. Сразу же после рождения второго плода роженице вводят 1 мл питуитрина внутримышечно или окситоцина (1 мл в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно со скоростью 40–50 капель в минуту). При возникновении кровотечения принимают меры к немедленному выделению последа из полости матки. С этой целью используют наружные способы выделения последа, в случае их неэффективности производят ручное отделение и выделение последа. Родившийся послед (последы) внимательно осматривают с целью определения целости долек и оболочек и вида двойни (одно– или двуяйцовая). Наличие двух листков в перегородке, разделяющей плоды, свидетельствует об их однояйцовом происхождении. В раннем послеродовом периоде назначают средства, стимулирующие сокращение мускулатуры матки, так как инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем после обычных родов. Внимательно наблюдают за состоянием новорожденных, у них чаще наблюдаются последствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы.
Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции
1. Внутриутробная смерть плода
Внутриутробная смерть плода – гибель плода во время беременности или во время родов. Гибель плода во время беременности относится к антенатальной смертности, гибель во время родов – интранатальной смерти. Причинами антенатальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания беременной (грипп, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит и др.), экстрагенитальные заболевания (врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и др.), воспалительные процессы в половых органах. Причиной смерти плода могут быть тяжелый ОПГ-гестоз, патология плаценты (пороки ее развития, предлежание, преждевременная отслойка) и пуповины (истинный узел), обвитие пуповины вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резус-несовместимость крови матери и плода. Гибель плода в интранатальном периоде, кроме названных причин, может быть связана с черепно-мозговой травмой и повреждением позвоночника плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти плода чаще всего являются внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки развития плода. Иногда выяснить причину внутриутробной смерти не удается. Мертвый плод может длительное время (от нескольких дней до нескольких месяцев) находиться в полости матки и внутриутробно подвергаться мацерации, мумификации или петрификации. Чаще всего происходит мацерация (безгнилостное влажное омертвение тканей), как правило, сопровождающаяся аутолизом внутренних органов плода. В первые дни после гибели плода происходит асептическая мацерация, в дальнейшем присоединяется инфекция, которая может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацерированный плод имеет характерный дряблый вид, мягкую консистенцию, кожу красноватой окраски, морщинистую с отслоившимся в виде пузырей эпидермисом. При инфицировании кожные покровы приобретают зеленый цвет. Головка плода мягкая, уплощенной формы, с разъединенными костями черепа. Грудная клетка и живот также имеют уплощенную форму. Врожденный ателектаз легких является достоверным признаком внутриутробной смерти плода. Клиническими проявлениями антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки, исчезновение нагрубания молочных желез. Женщина предъявляет жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в животе, отсутствие шевелений плода. При обследовании отмечается снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, сердцебиения и шевелений плода. Признаком интранатальной смерти плода является прекращение его сердцебиения. При подозрении на антенатальную смерть плода беременную срочно госпитализируют для обследования. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают результаты ФКГ и ЭКГ плода, которые регистрируют отсутствие сердечных комплексов, и ультразвуковое исследование. При УЗИ в ранние сроки после гибели плода определяется отсутствие его дыхательной деятельности и сердцебиения, нечеткие контуры его тела, в поздние сроки определяют разрушение структур тела. В случае антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют путем выскабливания полости матки. При смерти плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты требуется срочное родоразрешение. При этом способ родоразрешения определяется степенью готовности родовых путей. При отсутствии показаний к срочному родоразрешению проводят клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови, затем приступают к проведению родовозбуждения, создавая в течение 3 дней эстрогенно-глюкозно-витаминно-кальциевого фона, после чего назначают введение окситоцина, простагландинов. С целью ускорения I периода родов производят амниотомию. При антенатальной смерти плода в III триместре беременности роды, как правило, начинаются самостоятельно. При интранатальной гибели плода по показаниям производят плодоразрушающие операции. Плодоразрушающие операции (эмбриотомии) – акушерские операции, при которых производят расчленение плода с целью облегчения его извлечения через естественные родовые пути. Как правило, такие операции проводят на мертвом плоде. На живом плоде они допустимы только в крайнем случае, при невозможности его рождения через естественные родовые пути, при уродствах плода (выраженной гидроцефалии), тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы, и при отсутствии условий для родоразрешения оперативным путем, позволяющим сохранить жизнь плода. Плодоразрушающие операции возможны только при полном или почти полном раскрытии маточного зева, истинной конъюгате таза более 6,5 см. Плодоразрушающие операции сопровождаются значительными техническими трудностями, болезненностью, нанесением тяжелой моральной травмы женщине, поэтому они требуют адекватной анестезии. При данных операциях методом выбора анестезии является кратковременный эндотрахеальный наркоз. К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию (экзентерацию), спондилотомию и клейдотомию.
2. Краниотомия
Краниотомией называется операция нарушения целости черепа плода. Показаниями для краниотомии являются значительное несоответствие размеров таза беременной и головки плода (гидроцефалия), неблагоприятное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого), угрожающий разрыв матки, ущемление мягких тканей родового канала, тяжелое состояние роженицы, требующее незамедлительного родоразрешения или ускорения родов, невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании.
Краниотомия состоит из трех этапов: прободения (перфорации) головки плода, разрушения и удаления головного мозга (эксцеребрации) с последующим извлечением плода. Перфорацию производят с помощью перфоратора (копьевидного – Бло или трепановидного – Феноменова). С помощью большой кюретки разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Разрушенный мозг можно удалить также путем вымывания стерильным раствором, введенным в полость черепа через катетер, либо с помощью вакуумного отсоса. Для проведения операции краниотомии можно использовать устройство, сконструированное И. А. Сытником с соавторами. Это устройство позволяет выполнить все этапы операции. Его вводят во влагалище под контролем зрения и пальцев. Специальным винтом производят перфорацию и разрушение вещества
