родственников выявленных больных.
Диагностика базируется на тщательном изучении индивидуального и семейного тромботического анамнеза, учете не только явных тромбоэмболий, но и таких малых проявлений, как тромбирование вен после инъекций, появление асимметричного отека конечностей к вечеру или после нескольких часов пребывания в сидячем положении, ощущение «отсиживания» всегда в одной и той же ноге, тромбозы при беременности, после хирургических вмешательств и травм, а также вследствие приема гормональных противозачаточных препаратов.
Диагноз становится более вероятным при выявлении резкого ослабления антикоагулянтного действия гепарина, хотя устойчивость к гепарину может быть обусловлена и другими причинами.
Диагноз подтверждается только количественным определением в плазме AT III, для чего используют функциональные коагуляционные, амидолитические и иммунологические методы.
Тромбофилии, обусловленные молекулярными аномалиями AT III, иммунологическими методами не диагностируются, так как уровень антигена AT III остается нормальным. Результаты функциональных определений могут искажать гепаринотерапия, присутствие в плазме большого количества продуктов расщепления фибриногена.
Также понижение AT III в плазме может развиваться вторично, в результате массивных тромбозов либо при тяжелых поражениях печени, диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови, нефротическом синдроме, системных васкулитах.
Диагноз наследственной тромбофилии считается доказанным лишь при стабильном сохранении низкого уровня AT III в межтромботическом периоде, при отсутствии фоновых заболеваний и вне антикоагулянтной и трансфузионной терапии.
Вторая важная лабораторная характеристика тромбофилии – резкое ослабление антикоагулянтного действия гепарина как в опытах в пробирке, так и при внутривенном введении. Наиболее четко данный феномен выявляется с помощью серийного гепарин-тромбинового теста.
Особое внимание уделяют больным с тромботическими эпизодами в анамнезе, в том числе после внутривенных вмешательств, а также кровным родственникам выявленных больных тромбофилией. Такому же обследованию подлежат больные перед установкой сосудистого катетера, артериовенозным шунтированием, протезированием сосудов и клапанов сердца и многими другими вмешательствами на сосудах и сердце.
Основным методом патогенетической терапии и профилактики тромбоэмболии при тромбофилии является замещение AT III.
Если больной уже получал интенсивную гепаринотерапию, неэффективную из-за дефицита AT III, то его введение с плазмой может сразу же вызвать глубокую гипокоагуляцию и даже геморрагические осложнения. Чтобы избежать такой «передозировки», гемопрепараты, содержащие AT III, вводят не ранее чем через 2–3 ч после последнего введения гепарина.
В дальнейшем комбинированная терапия лиофилизированной плазмой и гепарином остается под контролем общих коагуляционных тестов – активированного парциального тромбопластинового времени или редуцированной аутокоагулограммы. Терапевтический эффект обычно достигается тогда, когда время коагуляции удлиняется в этих тестах в 2–3 раза и поддерживается на этом уровне на всем протяжении лечения.
Дозы плазмы зависят от клинической ситуации и дефицита AT III. При массивных тромбозах магистральных сосудов и опасных для жизни эмболических осложнениях в первые сутки вводят в 2–3 приема 800–1200 мл плазмы, а затем – ежедневно по 400 мл. При менее выраженных тромбозах в первые дни ежедневно вводят по 400 мл свежезамороженной плазмы, а затем делают поддерживающие трансфузии один раз в 2–4 дня.
При более легкой тромбофилии выраженный терапевтический эффект достигается даже небольшими дозами лиофилизированной плазмы (по 200 мл через 1–2 дня) в сочетании с подкожным введением в переднюю брюшную стенку малых доз гепарина (по 5000 ЕД 3–4 раза в сутки). Такую терапию важно начинать как можно раньше – при первых, даже самых незначительных, обострениях тромботического процесса, что обрывает его дальнейшее прогрессирование.
При отсутствии лиофилизированной плазмы возможна заместительная терапия сухой донорской плазмой, хотя она менее надежна и требует больших доз препаратов.
Также существуют сухие концентрированные препараты AT III или комплекса AT III. Они дозируются в единицах активности или коцентрационных единицах (К/ЕД – количество AT III, которое содержится в 1 л стандартной донорской плазмы).
Такие препараты перед употреблением растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и вводят внутривенно.
При тяжелой тромбоэмболии, в частности легочной артерии, к базисной заместительной и антикоагулянтной терапии добавляют препараты фибринолитического действия – стрептокиназу или урокиназу внутривенно в дозах, зависящих от тяжести процесса.
Особенно эффективно проведение этих препаратов с помощью сосудистого катетера к месту закупорки сосуда и одновременное механическое разрушение катетером эмбола в легочном стволе, что способствует быстрейшему восстановлению сосуда.
С профилактической целью при тромбофилии производят переливания плазмы (по 200–300 мл через день) в сочетании с подкожным введением малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки) до и после хирургических вмешательств, в послеродовом периоде, после травм и в других тромбогенных ситуациях.
Применение гепарина без плазмы малоэффективно и может усугубить дефицит AT III.
В комплексной терапии и профилактике применяют также некоторые дезагреганты и препараты сосудистого действия, чаще – дипиридамол, папаверин и трентал.
Они показаны при выявлении у больного повышенной спонтанной агрегации тромбоцитов. Ацетилсалициловую кислоту при первичном дефиците AT III не следует применять, поскольку даже в малых дозах и при прерывистом введении она подавляет синтез не только тромбоксана, но и простациклина, снижая тем самым устойчивость эндотелия сосудов.
Глубокая депрессия уровня AT III в плазме, создающая или усугубляющая тромбогенную опасность, чаще связана с интенсивным расходом (потреблением) этого антикоагулянта для инактивации факторов свертывания крови. Данное снижение обычно развивается у лиц с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Такое нарушение способствует прогрессированию внутрисосудистого свертывания крови и развитию выраженной устойчивости к гепарину, что имеет самые неблагоприятные последствия и должно учитываться при комплексной терапии ДВС-синдрома.
Столь же закономерно снижается уровень AT III в плазме при массивных тромбозах и тромбоэмболиях, что в остром периоде затрудняет дифференцировку первичной (генетически обусловленной) тромбофилии и вторичной депрессии AT III.
Значительное снижение содержания в плазме AT III, сопровождающееся предрасположением к тромбозам, наблюдается при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени и некоторых злокачественных новообразованиях. При этих заболеваниях снижение AT III может быть и вторичным, связанным с имеющимися уже тромбозами и (или) диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Параллельное исследование других параметров коагулограммы (уровня продуктов деградации фибриногена, феномена паракоагуляции, динамики тромбоцитов и фибриногена в крови) позволяет различить эти нарушения.
Физиологическое снижение уровня AT III в крови наблюдается у новорожденных, однако оно уравновешивается низким содержанием в плазме прокоагулянтов.
Небольшое, но закономерное уменьшение активности AT III наступает в конце беременности и после родов, в послеоперационном периоде. Эти сдвиги более выражены у больных с А (II) группой крови, при токсикозах и различных осложнениях, а также у пожилых людей.
Из медикаментозных депрессий AT III наиболее важны формы, связанные с приемом синтетических прогестинов (гормонов) с лечебной целью, в качестве противозачаточных средств или для срыва
