пневмомедиастинограмму.
У детей при синдроме Дайемонда – Блекфана бывают те же изменения крови. Дети легко реагируют на лечение глюкокортикостероидами, поэтому возможны диагностические ошибки, если впервые исследуют содержание ретикулоцитов и производят стернальную пункцию после назначения преднизолона.
В этих случаях обнаруживают раздражение красного ростка костного мозга, а не его угнетение и повышенное содержание ретикулоцитов, а не пониженное. Необходимо исследовать костный мозг и содержание ретикулоцитов до назначения преднизолона или через некоторое время после его отмены.
Лечение ПККА требует длительного времени и не всегда эффективно, но обеспечивает улучшение более чем у половины больных. Если ПККА – следствие опухоли вилочковой железы, то необходимо удаление вилочковой железы, хотя операция без дополнительного лечения не всегда приводит к улучшению состояния. Большие дозы преднизолона эффективны при подростковой форме ПККА, при синдроме Дайемонда – Блекфана и редко улучшают состояние взрослых. Чаще преднизолон если и эффективен, то временно. У подростков хорошие результаты дает удаление селезенки, что само по себе может привести к улучшению, у взрослых так бывает крайне редко. Во время удаления селезенки врач назначает преднизолон для профилактики снижения в крови кортикостероидов, так как больные долго принимают его до операции. В качестве профилактики тромбоза используют гепарин, вводимый в кожу живота по 5000 ЕД 2–3 раза в день. В дальнейшем с той же целью гепарин заменяют курантилом.
В тех случаях, когда удаление селезенки не приносит результатов, используют цитостатики. Вначале лечат одним препаратом; заранее указать наиболее эффективный препарат невозможно. Для профилактики гемосидероза используют десферал. В некоторых случаях полезны повторные плазмаферезы.
У больных с опухолью вилочковой железы после удаления опухоли назначают один из цитостатических препаратов.
Под гемолитической болезнью плода и новорожденного понимают гемолитическую анемию, возникающую в связи с антигенным различием эритроцитов матери и ребенка, выработкой антител иммунокомпетентной системой матери против этого антигена, проникновением антител через плаценту и разрушением эритроцитов плода или ребенка под влиянием этих антител. Чаще всего антитела направлены против антигенов системы резус. Они вырабатываются иммунной системой резус-отрицательной женщины. Реже антитела направлены против групповых антигенов А или В ребенка и вырабатываются в организме матери группы 0.
Гемолитическая болезнь, связанная с резус-несовместимостью, развивается в результате проникновения антител матери через плаценту. Эти антитела фиксируются на поверхности эритроцитов плода, вследствие чего разрушаются макрофагами. Развивается гемолитическая анемия с очагами экстрамедулярного (внекостномозгового) кроветворения, увеличением количества непрямого билирубина, высокотоксичного для плода.
Иммунизация матери резус-положительными эритроцитами плода происходит в родах, значительно реже женщина иммунизируется до беременности, обычно при трансфузии эритроцитов с отсутствующим у женщин антигеном. Было показано, что вероятность иммунизации женщины значительно выше тогда, когда муж и жена имеют одну и ту же группу крови по системе АВ0.
Термин «гемолитическая болезнь новорожденных» часто используют для обозначения анемии, связанной с резус-несовместимостью. Однако этот термин подразумевает и другие формы гемолитической анемии, в частности гемолитическую анемию, связанную с несовместимостью по системе АВ0, которая существует приблизительно в 20% всех беременностей. Лишь в 10% беременностей, несовместимых по системе АВ0, антитела матери влияют на плод. Гемолитическая болезнь АВ0 встречается у детей, матери которых имеют группу крови 0. Нормальные изоагглютинины АВ0 принадлежат к классу IgM. Они не проходят через плаценту. Однако у 10% здоровых людей группы 0 имеются антитела против антигенов А и В, относящиеся к классу IgG. Такие антитела обнаруживаются как у женщин, так и у мужчин и не зависят от предшествующей иммунизации. Эти антитела проходят через плаценту и могут вызывать гемолитическую анемию у плода или новорожденного. Среди детей-первенцев гемолитическая анемия АВ0 встречается так же часто, как и среди детей, рожденных от вторых и третьих родов. Частота гемолитической болезни новорожденных, связанная с резус-несовместимостью, возрастает с каждыми последующими родами.
Клиническая картина гемолитической болезни различается в зависимости от количества антител, проникающих через плаценту. В самых тяжелых случаях у плода развиваются обширные отеки, асцит, появляется транссудат в плевральной полости. Ребенок может родиться мертвым или в крайне тяжелом состоянии. Резкий отек связывают с недостаточностью кровообращения вследствие тяжелой анемии. При менее тяжелых формах у детей при рождении оказываются увеличенными печень и селезенка, кожа бледна. Желтуха развивается в первые сутки. В связи с малокровием возникают кардиомегалия (увеличение размеров и массы сердца) и недостаточность кровообращения.
Одним из наиболее опасных симптомов гемолитической болезни новорожденных является ядерная желтуха с симптомами поражения нервной системы: ритмичные сокращения глазных яблок, судорожными подергиваниями, повышенным тонусом сосудов, криком высокой тональности, в самых тяжелых случаях – генерализованными судорогами. В дальнейшем у детей, выживших после тяжелой желтухи, развиваются необратимые изменения нервной системы: глухота, асимметричная спастичность. Иногда в дальнейшем страдают интеллект, познавательные функции. Критический уровень непрямого билирубина, при котором развивается ядерная желтуха, равен 310–344 мкмоль/л.
Встречается также легкая форма болезни, при которой отмечается бледность кожи почти без желтушности, снижается уровень гемоглобина и эритроцитов, слегка увеличиваются печень и селезенка.
При несовместимости по системе АВ0 клиническая картина болезни значительно легче, чем при резус- несовместимости. Достаточно редко отмечается существенное увеличение размеров печени и селезенки, незначительнее выражены анемия, гипербилирубинемия.
Ядерная желтуха весьма нехарактерна для гемолитической болезни АВ0.
Картина крови зависит от тяжести заболевания. Содержание гемоглобина при тяжелых формах болезни снижается при рождении до 60–80 г/л. Существенно повышено содержание ретикулоцитов (до 10–15%), в периферической крови большое количество эритрокариоцитов. Увеличено содержание лейкоцитов, характерен нейтрофильный сдвиг влево.
Л. С. Персианинов по тяжести разделил гемолитическую болезнь новорожденных на 3 степени. В качестве критерия используют 2 лабораторных показателя (гемоглобин и билирубин) и один клинический (отечность).
При I степени тяжести содержание гемоглобина превышает 150 г/л, концентрация билирубина не выше 86 мкмоль/л и отмечается лишь отечность подкожной клетчатки; при II степени уровень гемоглобина колеблется в пределах от 100 до 150 г/л, билирубина – в пределах от 80 до 137 мкмоль/л и обнаруживаются отечность и асцит; при III – содержание гемоглобина ниже 100 г/л, билирубина – выше 139 мкмоль/л, выявляется универсальный отек. Постепенно содержание гемоглобина снижается, иногда до 30–40 г/л, появляются выраженный эритрокариоцитоз, иногда мегалобласты. В редких случаях обнаруживаются клетки, очень напоминающие бласты. Бывают выраженный анизоцитоз, полихромазия. Для резус- несовместимости не характерно присутствие сфероцитов. В самых тяжелых случаях снижается уровень тромбоцитов.
При несовместимости по системе АВ0 анемия значительно легче, чем при резус-несовместимости. Однако при этом также повышен уровень ретикулоцитов. В периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты, хотя их немного (5–10 на 100 лейкоцитов). При этой форме появляются сфероциты, которые неотличимы от сфероцитов при наследственном микросфероцитозе.
Исследования следует проводить, когда у новорожденного снижается уровень гемоглобина, повышается содержание непрямого билирубина. Эритроциты ребенка содержат антитела, выявляемые по прямой пробе Кумбса. Сыворотка матери содержит неполные антитела, выявляемые по непрямой пробе Кумбса с пулом донорских резус-положительных эритроцитов той же группы или группы 0. Если резус-принадлежности
