Гистологическая картина таких поражений показывает либо диффузное разрастание бластных клеток, либо присутствие крупных очагов, внешне и гистологически вполне соответствующих метастазам саркомы (Н. А. Краевский). Достаточно часто первым симптомом острого лейкоза оказывается внекостномозговой очаговый саркомный рост. Исследование удаленной опухоли позволяет диагностировать саркому.
Наиболее характерными внекостномозговыми очагами лейкемической инфильтрации являются лимфатические узлы, печень, мозговые оболочки, кожа, селезенка, яички, легкие, почки. Наиболее трудными для диагностики и лечения являются поражения желудочно-кишечного тракта.
Метастаз в мозговые оболочки, вещество мозга и нервные стволы может осложнить течение любого гемобластоза, однако чаще он встречается при детском варианте острого лимфобластного лейкоза. Пока не отмечено принципиальных отличий в течении нейролейкемии при разных лейкозах и в ее ответе на лечение.
За последние годы, по патологоанатомическим данным, частота нейролейкемии при остром лимфобластном лейкозе детей существенно возросла, составляет приблизительно 75%. По клиническим данным (Курмашов В. И., Кошель И. В.), в группах детей, не получавших специфической профилактики, частота нейролейкемии составляет около 65%. Наиболее часто нейролейкемия встречается у детей младшего возраста, до 15 лет. Метастатическая природа нейролейкемии была доказана прямыми методами хромосомного анализа Mastrangelo и соавторами еще в 1970 г., выявившими в клетках спинномозговой жидкости те же изменения хромосомного набора, что и в клетках костного мозга. Занос и фиксация клеток в мозговых оболочках происходят на самых ранних этапах болезни. Об этом свидетельствует то, что достижение улучшения в течение первых 3–4 недель после обнаружения у ребенка острого лимфобластного лейкоза не препятствует развитию нейролейкемии. А попытка отсрочить радикальную профилактику нейролейкемии на фоне достигнутого улучшения приведет к ее вспышке, при этом профилактическое введение метотрексата в спинномозговой канал на фоне индукции ремиссии и после нее позволит отсрочить появление нейролейкемии.
Нейролейкемия обычно характеризуется менингеальным синдромом; при этом первоначально появляется головная боль, и лишь затем тошнота и рвота. Вышеописанные симптомы зачастую нарастают медленно, обычно принимаются за случайные, связанные с погрешностями в режиме, в диете. В других случаях без всяких признаков менингеального синдрома изменяется поведение ребенка: он становится капризным, раздражительным, вялым, необщительным. При исследовании нередко обнаруживается застой глазного дна, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, нарушение функций черепных нервов.
Следует отметить, что в данных случаях при спинномозговой пункции уже находят высокий бластный цитоз (повышенное содержание клеточных элементов) в жидкости.
Вышеописанная картина относится к наиболее частой форме нейролейкемии – поражению оболочек, гораздо реже отмечаются внутримозговые опухоли. Больной при этом становится вялым, жалуется на головную боль. Очаговая неврологическая симптоматика связана с локализацией опухоли. При внутримозговой опухоли отмечаются застой глазного дна, повышение белка в спинномозговой жидкости при нормальном содержании клеточных элементов – белково-клеточный распад. Патологический очаг на ЭЭГ и смещение М-эхо в сторону, противоположную расположению опухоли.
Довольно редким дебютом нейролейкемии служит изолированное поражение черепных нервов, в частности глазодвигательных, слухового и зрительного. Неврологические симптомы характеризуются двоением в глазах, нарушением движения глазных яблок, снижением зрения на стороне поражения, зачастую до полной слепоты. А также развивающейся атрофией диска зрительного нерва, отмечаемой при исследовании глазного дна. Возможно и поражение лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры на стороне поражения. При этом состав спинномозговой жидкости может оставаться нормальным, либо в ней находят бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга.
Довольно часто терминальная стадия острых лейкозов осложняется корешковым синдромом, обусловленным инфильтрацией соответствующих корешков лейкозными клетками, или компрессией позвонков в результате патологического перелома. Возможна и инфильтрация вещества спинного мозга, дающая, подобно типичной спинальной опухоли, парез ног с проводниковыми расстройствами чувствительности и тазовыми нарушениями. В спинномозговой жидкости при этом наряду с повышением белка нередок бластный цитоз.
Поражение нейролейкемией вещества мозга связано с разрушением мягкой мозговой оболочки, или так называемой пиаглиальной мембраны, непосредственно покрывающей мозг. Pierce и Johnson показали, что при инфильтрации глубоких отделов паутинной оболочки и при поражении вещества мозга нейролейкемия всегда проявлялась клинически.
Таким образом, во многих случаях нейролейкемия диагностируется только спинномозговой пункцией, и в то же время даже такой диагностический метод не абсолютно надежен. Все-таки основным критерием диагноза нейролейкемии остается спинномозговая пункция, ее необходимо производить в более ранние сроки от начала острого лейкоза.
Диагноз нейролейкемии устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости: по обнаружению в ней цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток; отсутствие неврологической симптоматики не противоречит диагнозу нейролейкемии.
Через день после первой же диагностической пункции, выявляющей нейролейкемию, производят повторную пункцию с эндолюмбальным введением метотрексата. С каждой последующей пункцией доза цитозара повышается при хорошей переносимости. Интервал между пункциями – 2–3 дня.
И метотрексат, и цитозин-арабинозид при введении в спинномозговой канал разводят изотоническим раствором натрия хлорида. Желательно выпускать из спинномозгового канала количество жидкости, приблизительно равное количеству вводимого раствора цитостатического препарата.
Введение препаратов в спинномозговой канал прекращают:
1) при нормальном составе спинномозговой жидкости при 3 последовательно проведенных пункциях;
2) при отчетливом нарастании признаков раздражения мозговых оболочек на фоне введения препаратов.
В отдельных случаях при неэффективном лечении нейролейкемии метотрексатом и цитозаром можно использовать лучевую терапию.
При сочетании нейролейкемии с развернутой картиной лейкоза (отсутствие костномозгового улучшения) лечение нейролейкемии проводится вместе с общим цитостатическим лечением без внутривенного введения метотрексата, без назначения его внутрь, контроль за состоянием крови производится при этом не реже 2–3 раз в неделю.
Для лечения внутримозговых опухолей начали использовать внутривенное введение больших доз метотрексата. Препарат вводят в течение 24 ч (первая треть дозы – в течение 2 ч). Поскольку до
