подногтевой, костный, сухожильный, пандактилит.
Кожный панариций – наиболее благоприятная и безопасная форма из всех панарициев. При этом отделяемое скапливается под эпидермисом, визуально определяясь в виде пузыря, заполненного гноем или геморрагическим отделяемым. Лечение его заключается во вскрытии, обработке антисептическим раствором, наложении асептической повязки.
Подкожный панариций – скопление отделяемого преимущественно гнойного характера под кожей. При этом могут отмечаться общие симптомы гнойного заболевания, однако чаще всего они выражены незначительно. При осмотре на одной из фаланг пальцев, преимущественно проксимальной, определяется зона припухлости, гиперемии, при исследовании пугов-чатым зондом может определяться флюктуация, отмечается сглаженность межфаланговой кожной складки.
Паронихия – воспаление околоногтевого валика. При осмотре отмечаются его отечность, гиперемия, припухлость, болезненность при пальпации и боль в области околоногтевого валика.
Подногтевой панариций в некоторых случаях развивается как осложнение паронихии, в других – как самостоятельное заболевание. При этом гнойное отделяемое скапливается под ногтевой пластиной, что приводит к ее зыблению, болезненности при пальпации дистальной фаланги и ногтевой пластинки, а в конечном итоге – и ее отхождению.
Суставной панариций развивается при ранении области сустава и занесении инфекции. При этом наиболее выражены боль, припухлость, отечность и гиперемия в области пораженного сустава, он находится в полусогнутом положении, движения в суставе невозможны.
Костный панариций является осложнением других видов панарициев, при которых воспалительный процесс распространяется на кость. Через определенное время через рану выходит гнойное скудное отделяемое с детритом.
В зависимости от стадии, на которой находится воспалительный процесс, предпочтение может быть отдано как консервативным, так и оперативным методам лечения. Так, на начальном этапе инфильтрации тканей показаны мероприятия, способствующие рассасыванию инфильтрата. Это физиотерапевтические процедуры, в частности электрофорез, УВЧ.
На стадии флюктуации, легко определяемой пугов-чатым зондом при пальпации зоны воспаления, производится хирургическая операция в соответствии с основными правилами гнойной хирургии: производится разрез с учетом анатомо-топографических образований кисти, полость очищается от гноя и тканевого детрита, промывается раствором антисептика, и устанавливается дренаж. Показано проведение ан-тибиотикотерапии с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.
39. Столбняк
Столбняк – специфическая хирургическая инфекция, проявляющаяся типичными симптомами тонического сокращения мышц, в наиболее тяжелых случаях приводящая к гибели больного от асфиксии.
Различают общий и местный столбняк, а также несколько клинических форм в соответствии с тяжестью заболевания. Столбнячная палочка относится к анаэробным микроорганизмам, образует споры. Она может длительное время находиться в почве в неактивном состоянии (в форме спор), а в организм человека проникает при ранениях. Проникая в организм, возбудитель начинает выделять токсины: тетаноспазмин и тетано-лизин. Тетаноспазмин вызывает спазм и развитие судорог скелетных мышц, а тетанолизин – гемолиз эритроцитов. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 15 дней (иногда удлиняется до 31 дня).
Местный столбняк развивается при реализации действия токсина на ограниченную область тела, например столбняк одной из конечностей. Нередко местные проявления столбняка предшествуют общим его проявлениям. Кроме острой, различают хроническую и стертую формы столбняка, а также резко выраженный столбняк.
Заболевание начинается с продромального периода, проявления которого являются общими для многих инфекционных заболеваний. Это общее недомогание, слабость, головная боль.
Основной признак, позволяющий предположить столбняк на данной стадии заболевания, – это сокращения мышц около загрязненной раны и на небольшом расстоянии от нее. Через несколько часов (иногда и суток) общие симптомы усугубляются.
Среди специфических симптомов общего столбняка отмечают появление судорожных подергиваний, а затем и тонических и клонических судорог поперечно-полосатых мышц тела. Выражение лица имеет название сардонической улыбки. Тонические судороги приобретают все более выраженный характер, затем они приобретают характер клонуса. Судороги постепенно вовлекают в процессе все поперечно-полосатые мышцы тела.
В наиболее тяжелых случаях клонические судороги принимают характер опистотонуса, это означает, что сокращение всех мышц приобретает максимальный характер.
К неспецифическим методам лечения относится ряд мероприятий. В зависимости от состояния больного показаны дезинтоксикационная терапия, проти-восудорожная терапия, включающая миорелаксанты, барбитураты, транквилизаторы. Дезинтоксикацион-ная терапия проводится трансфузионными кровеза- мещающими жидкостями (гемодезом, плазмой), применяются солевые растворы. Обязательно производят туалет раны с удалением всех гнойно-некротических масс и промывание раны раствором антисептика. Заканчивается операция обязательной установкой дренажей.
К методам специфической терапии столбняка относится применение противостолбнячной сыворотки и противостолбнячного гаммаглобулина.
40. Перитонит. Этиология и патогенез
Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена.
Анатомические особенности брюшины. Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости. Это обеспечивает защитную функцию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абсцессов брюшной полости. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозно-гнойное, иногда геморрагическое и гнилостное содержимое. Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина.
Этиология. Микробы-возбудители перитонита разнообразны. К ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофлора. Помимо неспецифических, различают и специфические перитониты, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности.
Инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого.
При прогрессировании процесса и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость.
Другой причиной перитонита является проникновение инфицированного содержимого при перфорации внутренних органов. Это крайне опасно, поскольку при перфорации полого органа крайне вирулентная микрофлора попадает на брюшину, вызывая типичный процесс воспаления.
Инфекционный агент может проникать в полость брюшины непосредственно при проникающих ранениях в живот, после хирургических операций при несоблюдении правил асептики и антисептики или неправильно наложенных швов.
