схваткообразная боль в животе, рвота, вздутие живота, отсутствие стула и газов, видимая перистальтика), инвагинация имеет и свои специфические признаки – прощупываемую опухоль инвагината и кровянисто- слизистый стул.
Чем острее протекает заболевание, интенсивнее нарушено кровообращение в инвагинате и ниже по протяжению кишечника уровень внедрения, тем скорее появляются кровянистые выделения.
Клиническое течение инвагинации может быть острым, подострым и хроническим. В детском возрасте, особенно у грудных детей, большинство инвагинаций протекает тяжело.
При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости с кишечной инвагинацией обнаруживаются типичные рентгенологические признаки непроходимости: горизонтальные уровни (чаши Клойбера) и скопление газа в кишечнике.
В зависимости от клинического течения инвагинацию необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, опухолями кишечника, колитом и глистными инвазиями (с последними главным образом у детей).
Лечение инвагинаций оперативное.
Спаечная кишечная непроходимость. Спайки и тяжи в брюшной полости возникают после перенесенных острых диффузных или ограниченных перитонитов, травм живота и кровоизлияний. Спаечная кишечная непроходимость может быть на любом уровне кишечника. Часто сальник спаивается с послеоперационным рубцом брюшины или с органами, травмированными во время операции.
Спаечная кишечная непроходимость может протекать в виде странгуляционного, обтурационного и смешанного илеуса. Последняя форма представляет собой сочетание механической и динамической непроходимости.
Во всех случаях показана операция.
ЛЕКЦИЯ № 4. Заболевания органов панкреато-билиарной системы
Краткая анатомо-физиологическая характеристика зоны
Печень (hepar) располагается в верхнем отделе брюшной полости, асимметрично средней линии тела, большая часть ее занимает правое подреберье и надчревную область, а меньшая помещается в левом подреберье.
Печень имеет клиновидную форму, различают верхнюю, нижнюю и заднюю ее поверхности. В брюшной полости печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность печени полностью покрыта брюшиной, на нижнем поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд, задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном расстоянии.
Покрывающая печень брюшина переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки, все они, кроме печеночно-почечной, являются удвоенными листками брюшины. К ним относятся венечная, серповидная, левая треугольная, правая треугольная, печеночно-почечная, печеночно-желудочная, печеночно-двенадцатиперстная связки.
Кровь поступает в печень, через печеночную артерию и воротную вену.
Общая печеночная артерия (a. hepatica communis) отходит обычно от чревной артерии и располагается в забрюшинном пространстве вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем она делится на собственно печеночную и желудочно-двенадцатиперстную артерии. У ряда людей (30 % случаев) в артериальном кровоснабжении печени принимают участие добавочные печеночные артерии. Артериальная кровь, богатая кислородом, составляет треть объема всей крови, поступающей в печень.
Воротная вена (v. portae) собирает кровь почти из всего кишечника, желудка, поджелудочной железы и селезенки. Объем крови, поступающей в печень через воротную вену, достигает 2/3 циркулирующей крови в этом органе. Она богата химическими продуктами, которые составляют основу синтеза в процессе пищеварения.
Воротная вена формируется позади поджелудочной железы, на границе перехода головки в тело железы соответственно I поясничному позвонку, а ее корнями наиболее часто являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены.
Печеночными венами (vv. hepaticae), которые впадают в нижнюю полую вену вблизи прохождения ее через отверстие диафрагмы, осуществляется отток венозной вены из печени.
Желчный пузырь (vesica fellae) располагается в fossa vesicae fellae печени, имеет веретенообразную или грушевидную форму, вмещает в себя 40 – 60 мл желчи, длина его составляет 5 – 13 см, ширина у основания 3 – 4 см. Отношение желчного пузыря к брюшине непостоянно. Шейка пузыря находится у ворот печени и продолжается в пузырный проток. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии (a. cystica), которая чаще всего отходит от правой ветви печеночной артерии.
Желчные протоки – наружные желчные пути – представляют собой систему протоков, отводящих желчь из печени в кишечник. Начало их составляют сливающиеся под тупым углом в воротах печени два ствола из желчных ходов (duct, hepaticus) обеих печеночных долей и создающийся из них общий печеночный проток (duct, hepaticus communis). Последний направляется в дальнейшем вниз и вправо до встречи с протоком желчного пузыря (duct, cysticus). Продолжением общего печеночного и пузырного протоков служит общевыводящий желчный проток (duct, choledochus), который сохраняет направление duct, hepaticus communis и идет в толще и вдоль свободного края lig. hepato-duodenale вплоть до места прикрепления связки к двенадцатиперстной кишке. Далее проток спускается ниже, пересекая сзади горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. Подойдя к внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, обще выводящий желчный проток косо ее прободает и открывается в просвет кишки на вершине фатеровой ампулы (фатеров сосок) раздельно или совместно с протоком поджелудочной железы.
Поджелудочная железа (pancreas) представляет собой продолговатый призматический по форме орган, располагающийся забрюшинно и лежащий почти поперек задней стенки брюшной полости.
Поджелудочная железа играет большую роль в процессах пищеварения и обмена веществ. Внешнесекреторная деятельность ее состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока.
Панкреатический сок имеет щелочную реакцию (рН 8,4) благодаря наличию двууглекислого натрия и представляет собой бесцветную жидкость. За сутки поджелудочная железа выделяет 1500 – 2000 мл панкреатического сока, а печень – 500 – 1200 мл желчи.
В состав панкреатического сока входят ферменты, имеющие большое значение в процессах пищеварения, – трипсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, инвертаза, нуклеаза, а также в незначительном количестве трепсин и ренин.
Главный панкреатический проток (ductus Wirsungi) проходит через всю длину поджелудочной железы от хвоста до головки, ближе к задней ее поверхности. Он образуется из слияния мелких протоков долек железы. В головке поджелудочной железы этот проток соединяется с добавочным протоком (duct, accessorius, s. Santorini), а затем, делая небольшой изгиб вниз, с общим желчным протоком проникает в заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки, открывается в papilla Fateri, отстоящий на 2 – 10 см от привратника желудка.
Взаимоотношения между duct. Wirsungi и duct. Santorini могут быть самые различные. Интимное отношение duct, choledochus с головкой поджелудочной железы, различные взаимоотношения общего желчного протока с главным панкреатическим протоком и, наконец, их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют большое значение для понимания механизма развития патологических процессов в поджелудочной железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке.
В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной железы, в других – с поджелудочной железы в желчные протоки. Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в его углу и в панкреатическом протоке. Вокруг ампулы фатерова соска также имеется мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон.
Нормально функционирующий сфинктер плотно закрывает вход в оба протока, препятствуя тем самым
