зарубежных хирургов нужно отметить Кохера (1896 г.), который детально разработал технику операций на щитовидной железе. В России первую операцию выполнил Н. И. Пирогов в 1849 г. Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и перешейка. Боковые доли прилегают к латеральным поверхностям щитовидного и перстневидного хрящей и трахеи, достигают нижним полюсом 5–6 колец трахеи и не доходят на 2–3 см до верхнего края грудины. Перешеек лежит спереди от трахеи, на уровне 4–го ее колец. Верхний край перешейка иногда соприкасается с нижним краем щитовидного хряща. Железа тесно связана с подлежащими тканями рыхлой соединительной тканью и связками, особенно с гортанью и первыми трахейными кольцами. Благодаря такой фиксации она следует за движениями глотки и трахеи при глотании. Пальпация железы в момент глотания помогает обнаружить даже небольшие увеличения и уплотнения, особенно в нижних участках железы. Заднемедиальные поверхности, боковых долей щитовидной железы прилежат к пищеводно—трахейным желобкам, в которых располагаются возвратные нервы. В этой зоне вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как при повреждении возвратных нервов возможно развитие афонии. К наружным отделам боковых долей железы прилежат сосудисто—нервные пучки шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена). При этом общая сонная артерия настолько тесно соприкасается с железой, что на ней образуется продольная бороздка. Боковые доли касаются переднебоковой стенки пищевода. Кровоснабжение железы осуществляется ветвями наружной сонной и подключичной артерий. Парные верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, подходят со стороны задней поверхности к верхним полюсам боковых долей и разветвляются преимущественно в передних отделах железы. Парные нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных артерий (truncus thyreocervicalis), подходят к нижним полюсам боковых долей и снабжают ветвями преимущественно задние отделы железы. В 10–12 % случаев в кровоснабжении участвует нижайшая щитовидная артерия, которая непосредственно отходит от аорты и вступает в нижний отдел перешейка железы.
Одной из наиболее распространенных операций на щитовидной железе является струмэктомия. Методика наиболее часто используемой операции разработана О. В. Николаевым (1964 г.). Она получила название субтотальной субкапсулярной резекции щитовидной железы. Операционный доступ осуществляется горизонтальным дугообразным разрезом на 1–2 см выше яремной вырезки грудины длиной 8—12 см по ходу одной из поперечных кожных складок («воротниковый» разрез). При рассечении мягких тканей производится тщательная перевязка сосудов. Образовавшиеся лоскуты, включающие кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, отслаиваются тупым путем и разводятся вверх и вниз. Грудино—подъязычные мышцы поперечно пересекаются. После введения новокаина под грудино— щитовидные мышцы и в фасциальный футляр щитовидной железы мышцы раздвигаются в стороны от средней линии, и рассекается париетальный листок 4–й фасции шеи. Смещая тупым путем края рассеченной фасции, обеспечивают подход к щитовидной железе и приступают к выполнению оперативного приема. Выделение органа начинают с «вывихивания» железы, обычно с правой доли, в зависимости от ситуации с верхнего или нижнего полюсов. После освобождения правой доли производят пересечение по зонду (или под контролем пальца) перешейка щитовидной железы. По мере рассечения перешейка производят последовательное наложение кровоостанавливающих зажимов. Реже выполняют пересечение перешейка между зажимами с последующим прошиванием его ткани и затягиванием лигатур. Далее следует «ладьевидное» иссечение ткани правой доли железы, что выполняется под контролем пальца. Этот момент требует тщательной остановки кровотечения и наложения большого количества зажимов. Контролируя движение скальпеля подведенным под железу пальцем, оставляют узкую пластинку ткани железы в той области, которая считается «опасной» зоной, поскольку к ней сзади прилежат возвратный нерв и околощитовидные железы. Оставшуюся часть железы (пластинка ткани правой и левой долей толщиной в несколько миллиметров) должна быть достаточной для предотвращения гипотиреоза. Медиальный и латеральный края оставленной паренхимы железы сшивают друг с другом в виде двух створок. Ложе удаленной железы и оставшейся культи прикрывается грудино—щитовидными мышцами. Затем сшивают пересеченные при осуществлении доступа грудино—подъязычные мышцы и накладывают швы на кожу.
2. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи
Раны шеи имеют следующие особенности: раневой канал, вследствие большой смещаемости тканей, становится извилистым и отток раневого содержимого затруднен; нередко наблюдают одновременные повреждения крупных сосудов и органов шеи; раны гортани, трахеи и пищевода инфицируются не только извне, но и за счет содержимого; возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия. Раневой канал раскрывают широко, направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны. В медиальном отделе шеи предпочтительнее поперечные разрезы, в области грудино— ключично—сосцевидной мышцы – продольные разрезы, соответствующие направлению ее волокон. В латеральном отделе шеи производятся поперечные или косопоперечные разрезы (по ходу ключицы или подключичных сосудов и плечевого сплетения). Мягкие ткани иссекают экономно, так как в результате рубцевания могут формироваться контрактуры. Крайне осторожно иссекают ткани в глубине раны в виду опасности повреждения крупных сосудов и нервов. При необходимости пересечения вен их предварительно перевязывают для предупреждения воздушной эмболии. Выполняя манипуляции в наружном треугольнике шеи, следует помнить, что у взрослых людей купол плевры на 3 см выступает над ключицами. Все вскрытые клетчаточные пространства тщательно дренируют. Хирургическая обработка ран гортани и трахеи заключается в экономном иссечении поврежденных тканей и в обязательном наложении трахеостомы.
Поврежденную глотку и пищевод ушивают двухрядным швом синтетическими нитями, после чего дренируют не только околопищеводную и окологлоточную клетчатки, но и заднее средостение.
ЛЕКЦИЯ № 7
Оперативная хирургия и топографическая анатомия груди
Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка; под нижней границей подразумевают линию, проходящую от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.
При рассмотрении топографо—анатомических особенностей используют следующие понятия: грудная клетка (костный каркас, образованный ребрами, грудиной и грудными позвонками); грудная стенка (образование, включающее кости грудной клетки, межреберные мышцы, мышцы плечевого пояса, верхние отделы мышц живота, фасции и клетчаточные слои) и грудная полость (пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу диафрагмой, вверху грудная полость сообщается с полостью шеи, внутри выстлана внутригрудной фасцией).
В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором помещается комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки расположена значительно ниже нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти анатомические особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи, груди и живота при ранениях.
Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне— нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне— верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Деление грудной стенки на перечисленные области обусловлено различиями костной основы и строением слоев мягких тканей.
Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе хорошо развитые большую и малую грудные мышцы, она богата межмышечной клетчаткой, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum
