обширные дефекты поврежденной артерии. Кроме того, не считается показанием к наложению сосудистого шва ранение одной из парных артерий конечностей (артерии предплечья, голени), учитывая относительную достаточность коллатералей. Учитывая, что при значительном натяжении краев сшиваемой артерии наступает прорезывание швов, считается допустимым диастаз между разошедшимися концами артерии не более 3–4 см. Уменьшить натяжение линии швов между концами артерии при наличии значительного диастаза можно двумя приемами: мобилизацией концов артерии на протяжении 8 или 10 см; сгибанием конечности в ближайших суставах и иммобилизацией ее в заданном положении.
Сосудистый шов по окружности, накладываемый при полном разрыве или нарушении окружности более чем на две трети ее длины, называется циркулярным. Сосудистый шов, накладываемый на края раны сосуда, не превышающей одну треть длины окружности, называется боковым. В настоящее время известны более 90 различных способов наложения сосудистого шва. Все способы наложения сосудистого шва делятся на две группы: ручной шов сосуда и механический шов сосуда.
8. Правила выполнения сосудистого шва
Для успешного выполнения сосудистого шва необходимо соблюдение некоторых правил и условий: широкий доступ к месту поврежденного сосуда; сохранение кровоснабжения и иннервации концов сшиваемого сосуда, бережное выделение его концов. Если для наложения лигатур концы сосуда выделяют из соединительной ткани вплоть до снятия адвентиции, то перед наложением сосудистого шва следует сохранить соединительную ткань вокруг концов сосуда для того, чтобы не нарушить их кровоснабжение и иннервацию. Тщательно сохраняют боковые ветви, отходящие от сосуда вблизи места повреждения; осуществляют бережное, щадящее обращение со стенкой сосуда. Для временного прекращения кровотечения и фиксации сосуда на его концы следует накладывать только специальные мягкие зажимы, изготовленные из упругого металла, либо зажимы с регулируемым зазором между браншами. Для того чтобы эти зажимы меньше травмировали стенку сосуда, обычно на концы инструментов надевают мягкую резину. В ряде случаев концы сосуда пережимаются резиновыми турникетами. Несоблюдение этого правила, повреждение стенки сосуда и внутренней оболочки приведет к неудаче из—за образования тромба.
Следующее правило – это экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда. Следует иссечь размозженные концы сосуда, поврежденную интиму, а также избыток наружной адвентициальной оболочки, так как в этих тканях много тромбокиназы, способствующей образованию тромба в просвете сосуда после наложения швов. При ранениях, нанесенных холодным оружием, иссекаются участки сосуда до 0,5 см с каждой стороны, при огнестрельных ранениях до 10 мм. Иссечение краев раны сосуда должно производиться безупречно острым скальпелем или бритвой. Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, так как это усиливает травматизацию. Накладывая сосудистый шов, необходимо предупредить возникновение условий, способствующих вихревому движению крови и замедлению скорости кровотока в месте шва, что может привести к тромбообразованию. Линия шва должна быть полностью герметичной. Недопустимым является попадание адвентиции между концами сшиваемого сосуда, приводящее к тромбированию на месте шва. Непосредственно перед выполнением сосудистого шва необходимо иссечь адвентицию, которая обычно свисает с концов поврежденного сосуда. Шовный материал, по возможности, не должен выступать в просвет сосуда и задерживать кровоток. Однако практически это трудно осуществимо, поэтому для шва используют такой шовный материал, который не вызывает оседания форменных элементов и свертывания крови (супрамид, полиамид, сутрален и т. д.). Перед затягиванием швов тщательно удаляют кровяные сгустки из просвета соединяемых концов сосуда, промывая их раствором гепарина; нельзя допускать сужения просвета сосуда в месте наложения шва, так как при этом образуется пристеночный вихрь, способствующий тромбообразованию. Для предотвращения сужения сосуда швы должны накладываться, отступив от его края не далее 1 мм. Необходимо тщательно восстанавливать герметичность по линии соприкосновения краев стенки сосуда и в местах прохождения шовного материала. Стежки шва проводятся на расстоянии 1 мм друг от друга с использованием очень тонких нитей и атравматических игл. В основе большинства современных способов ручного сосудистого шва лежит техника классического шва сосуда по А. Каррелю. После наложения на сосуд мелких зажимов и освежения его концов окружность их делится на три равные части. По границам третей атравматическими иглами накладываются швы держалки, натягивание которых превращает окружность в равносторонний треугольник. Сшить три прямых участка после соединения соответствующих держалок и точного сопоставления концов сосуда не представляет большой технической трудности. Используют, как правило, непрерывный шов, следя за тем, чтобы при его затягивании хорошо сопоставлялась и прилегала интима концов сосуда. После наложения сосудистого шва на артерию производят плавное заполнение кровью ее просвета. Для этого сначала осторожно приоткрывают периферический зажим и только потом центральный. Нельзя сразу же открывать центральный конец, потому что резким гемодинамическим ударом место сосудистого шва может быть разрушено. При обнаружении просачивания крови между швами останавливают кровотечение горячим физиологическим раствором или накладывают отдельные дополнительные швы. Несмотря на преимущества, ручной сосудистый шов имеет и ряд недостатков: в процессе операции трудно контролировать точность соприкосновения интимы концов сосуда при каждом стежке; накапливающиеся мелкие технические погрешности могут привести в последующем к образованию тромба в месте шва; время, затраченное на наложение швов, может быть значительным; технические трудности при сшивании сосудов малого калибра, требующие для их преодоления операционной оптики, специальных прецизионных инструментов и шовного материала, а также соответствующей подготовки хирурга.
9. Принцип и преимущества механического сосудистого шва
Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками наподобие того, как соединяются листы школьной тетради. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок. Существенными преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания интимы к интиме и герметизация линии швов; быстрота сшивания сосуда. Однако он обладает и рядом недостатков: аппарат может работать только на достаточно эластичных сосудах, концы которых можно легко вывернуть; атеросклеротические изменения сосудистой стенки и ее кальциноз затрудняют использование механического шва; работа аппарата требует сравнительно большого операционного доступа и выделения сосуда на значительном протяжении.
Таким образом, остановка кровотечения путем наложения лигатур является относительно простым и эффективным методом, однако, имеющим существенный недостаток – нарушение кровообращения в периферической части конечности. Более перспективным является остановка кровотечения путем восстановления непрерывности сосуда и кровотока, но этот метод, в основе которого лежит шов сосуда, требует высокой квалификации хирурга, наличия специальных инструментов и владение техникой сосудистого шва.
ЛЕКЦИЯ № 4
Операции на конечностях. Операции при повреждении нервов и сухожилий конечностей. Ампутации конечностей
1. Операции при повреждении нервов
Частота повреждения нервов конечностей значительна, особенно в военное время, и имеет тенденцию к увеличению. В первую мировую войну ранения периферических нервов составляли 3 %, от общего числа всех ранений. В Великую Отечественную войну частота ранений нервов стала гораздо выше и достигла 8—10 % всех ранений. В современных локальных конфликтах частота повреждений периферических нервов составляет 12–14 %, что связано с увеличением интенсивности огня, созданием новых систем оружия, обладающих значительной взрывной силой. При этом нервы верхних конечностей страдают в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.
Типы повреждения нервов
Повреждения нервов подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве на уровне травмы (в числе закрытых повреждений) различают сотрясение, что происходит в результате воздействия силы бокового удара ранящего снаряда при прохождении его по
