Полночные размышления семейного терапевта

превращаясь в свободного от триангуляции человека. Эти два состояния дают возможность манипулировать переносом для терапевтической пользы пациента — и в индивидуальной и в семейной терапии.

Одна из трудностей терапевтической арены — это бред величия, предлагаемый нам пациентом. Терапевта обожествляют, наделяя его всемогуществом и всеведением. Предполагается, что пациент — центр мира для терапевта (как и терапевт — для пациента). Если терапевт верит в этот бред величия, терапия не принесет пользы.

Альтернативный ход — войти и быть одновременно и действенным, и отделенным от пациента — гораздо более ценен, но достигается с большими трудностями. Этого можно достичь, показав пациенту свое терапевтическое бессилие. Так можно по-настоящему научиться стать честным. Когда вы испытаете такой трюк на деле, то поймете, как он чудесно работает (чем пользовался и Ганди). Но остерегайтесь думать о времени и вообще размышлять, иначе вспышка мысли вызовет у вас напряжение мышц или понос. Если уж вам так необходима двойная картина происходящего, представьте себя в реальности и убедитесь, что вы и в самом деле бессильны. Действительно, прожить жизнь пациента может лишь один человек — сам пациент.

Когда не надо делиться со своим пациентом

Терапевту важно в своей экзистенциальной позиции делиться собой, своими переживаниями с пациентом. Но существуют и ограничения. Вот их список:

1. Не стоит непосредственно открываться новым пациентам, когда вы не столько психотерапевт, сколько психиатр или психолог.

2. Стоит делиться не своими глобальными проблемами, а лишь небольшими порциями вашей патологии, эксцентричности; можно делиться свободными ассоциациями, фантазиями, психосоматическими симптомами, особенно теми, что появляются во время общения с пациентами.

3. Не стоит делиться свежими личными проблемами, поскольку они перегружены эмоциями, которые лягут лишним грузом на пациента, и без того обремененного своими переживаниями.

4. Не стоит делиться теми проблемами, с которыми вы сами в данный момент готовы обратиться к посторонней помощи. Это исказит терапевтический альянс (как если бы пациент старался «хорошо себя вести при мамочке», потому что она очень расстроена).

5. Когда терапевту некуда обратиться за помощью или если он сам никогда не был пациентом в психотерапии, тогда атмосфера близости терапевтических отношений может соблазнить терапевта, и он станет использовать пациента для своего собственного роста. Но открытость и требование откровенной обратной связи должны служить для блага пациента, а не для того, чтобы превратить его в терапевта.

6. Не стоит выставлять на обозрение сражения, которые происходят в вашей собственной семье. Если пациентка напоминает вашу жену, можно признаться, что она раздражает вас, потому что похожа на одного человека, с которым вы находитесь в конфликте. Важно не перегружать переносом вашу жену и детей. Поскольку они не знают, откуда это проистекает, не их дело заниматься тем, во что это выливается!

Когда полная откровенность неадекватна, невозможна или нежелательна, вы можете сослаться на следующую ситуацию:

«Извините, что сегодня мне не хватает энергии. Пришлось ночью сидеть с больным ребенком».

«Извините, что я сегодня немного не в себе. Болит голова после вчерашнего праздника».

«Может быть, я покажусь вам каким-то чудным, так простите: сейчас у меня происходит один важный конфликт, не имеющий к нам отношения, но поглощающий часть моего внимания».

«Простите, но придется вам пять минут подождать, пока я приду в себя. Я еще не отошел от тяжелой ситуации с предыдущими пациентами».

Все эти непрямые объяснения дают пациенту понять, что он не отвечает за ваше экзистенциальное состояние, и показывают, что к вам нельзя относиться как к машине. Такие косвенные объяснения похожи на высказывания, рисующие ваши отношения с пациентом в данный момент:

«Извините, что я не откровенен с вами, но пока еще я не чувствую к вам тепла».

«Вы все еще чужая для меня».

«Я пока только психиатр и еще не чувствую себя вашим психотерапевтом».

«Вы настолько пробуждаете во мне мужчину, что мне трудно ощущать себя вашим врачом».

Телесные переживания

Традиционно психиатрия обращала внимание на некоторые аспекты внутренней жизни терапевта. Самый очевидный из них — интеллектуальное понимание терапевтом переживаний пациента и того, что происходит между терапевтом и пациентом. Когда терапевт находит слова для описания действующей динамики, эти слова помогают ему сознательно построить заранее запланированные интерпретации. Так предполагалось. В последние годы становится все более привычным, что терапевт во время терапии делится с пациентом своими свободными ассоциациями, фантазиями, мечтами, подробно говорит о личных переживаниях, связанных с пациентом и только сейчас осознанных терапевтом в процессе общения. С распространением практики ко-терапии и использования консультанта рождаются все новые идеи о том, что может быть эффективным для пациента. При этом используются самые разные уровни.

Тем не менее, лишь немногие терапевты пользуются свободой рассказывать пациентам о переживаниях своего тела. Можно удивляться, насколько «по делу» у терапевта появляются тупые боли в кишечнике, онемение половины лица или тела, неожиданное желание чихнуть, пойти в туалет или, как это было у одного моего коллеги, шевеление мошонки — эти ценные для терапии явления, обычно скрываемые от пациентов. Мы ожидаем от пациента контакта с глубинами его личности, а сами остаемся на однообразном интеллектуальном уровне общения.

Наши телесные ощущения, когда мы их выражаем, так же сильно действуют на пациента, как и наши свободные ассоциации или фантазии. Нередко, начиная с телесного симптома, спонтанно переходим к свободным ассоциациям или важным инсайтам. Вчера, например, мы с одним стажером беседовали с пациенткой, которая училась на последних курсах на физико-химическом факультете. И через какое-то время я начал ощущать жжение в желудке. Поделившись этим переживанием, я тотчас же вспомнил, что в Окридже видел сотни похожих на пациентку ядерных физиков. Если бы я не обратил внимания на этот телесный симптом, наверное, не осознал бы того, что идентифицировал ее с этими людьми, и не заметил появления моего переноса.

Если вы начали чихать, можно сказать пациенту: «Что-то происходящее между нами заставляет меня чихать. Как вы думаете, что бы это могло быть?» Возможно, пациент тотчас же ответит: «А у меня последние десять минут сильно болит задница». Внезапно вы вдвоем начинаете переживать глубокое чувство вашей общности друг с другом.

(N + 1) — й терапевт

Психотерапия все больше становится самой заурядной вещью — чем-то вроде новой религии, и неудивительно, что пациенты переходят из церкви в церковь, от одного терапевта к другому. И многие наши пациенты используют нас, чтобы в очередной раз доказать себе, что психотерапия не помогает. Они приходят к нам уже с богатым опытом, подтверждающим это убеждение. Таково положение вещей.

Что можно с этим поделать, когда приходится быть (N + 1) — м терапевтом? Многие из нас, страдая манией величия, полагают, что наша техника и наши личные качества позволят справиться с проблемой и вылечить пациента. Но лучше заранее обезопасить себя от краха, к которому приводит этот бред, чтобы не страдать потом сердцебиениями и не вздыхать. Очевидна одна вещь: при первой встрече надо дотошно выяснять, как пациенты пытались ранее справиться со своими проблемами с помощью профессионалов и непрофессионалов. Сюда входит перечисление всех предыдущих психотерапевтов, список измен — сексуальных и психологических, всех групп общения и религиозных групп, всех прочитанных по теме книг. Такой обзор поможет вам представить, чего ожидать от пациента, который скорее всего будет воспроизводить те же игры, в результате которых он оказался в тупике вместе с предыдущим терапевтом, вынужден был покинуть его и пришел к вам.