стигматизации: 63,7 % воспитанников имеют 8–9 стигм, 20 % – 10 и более признаков нарушения онтогенетического развития. Особую значимость для эффективной диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы приобретает знание врачами домов ребенка особенностей онтогенеза поступающих на воспитание детей.
Согласно материалам, представленным в Докладе «О состоянии здоровья детей в Российской Федерации по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года», удельный вес воспитанников, отстающих в физическом развитии, составляет 55 %. Проведенная оценка физического развития детей выявила, что лишь 28,3 % детей при поступлении имеют нормальное физическое развитие. Различие связано, по-видимому, с более детальным обследованием детей.
Основным неблагополучием является дефицит длины, имеющийся у 27,3 % воспитанников, низкие росто-весовые показатели – у 30,3 %. Изучение динамики физического развития выявило, что к концу пребывания детей в доме ребенка нормальное гармоничное физическое развитие имеют лишь 33,3 % детей, у 43,3 % наблюдается дефицит длины тела. Кроме того, нарушения осанки имеют 60,2 % воспитанников, неправильное формирование свода стопы – 62 % детей в возрасте старше четырех лет. Для большинства воспитанников домов ребенка характерна диспропорция объемных размеров туловища, верхних и нижних конечностей. Факторами, определяющими нарушения физического развития, являются нарушения закладки и созревания мышечной и костной ткани во внутриутробный период онтогенеза, последующая дизрегуляция развития со стороны перинатально поврежденной центральной нервной системы, недоношенность значительного числа воспитанников, распространенность «фоновой» патологии (анемия, рахит и т. п.). Вероятно, нарушения в физическом развитии можно трактовать как возможные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей с отягощенным биологическим анамнезом, формирующиеся в условиях воспитания в доме ребенка.
По данным Всероссийской диспансеризации, 80,4 % детей в Российской Федерации имеют отклонения в нервно-психическом развитии (НПР). Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что при поступлении в дома ребенка нарушения НПР имеют 94,1 % воспитанников. Преобладают дети, отстающие на 1–2 эпикризных срока. Наблюдается тенденция к ухудшению показателей НПР у воспитанников в возрасте одного года, возрастает число детей III группы развития. В определенной мере это связано с высокой заболеваемостью детей на первом году жизни, негативно отражающейся на динамике их психического развития. В дальнейшем происходит постепенное улучшение развития детей. Вместе с тем к трем годам формируется относительно постоянная по количеству группа детей со значительным отставанием (на три и более эпикризных срока) в развитии. Следует отметить своеобразие НПР воспитанников домов ребенка: для них характерно медленное улучшение показателей, отсутствие качественного скачка в развитии, связанного с развитием речи и характерного для второго года жизни, неравномерность и мозаичность развития.
Поведение, важнейший показатель функционального развития детей, нарушено более чем у 80 % воспитанников при поступлении. Большой проблемой являются нарушения сна, поскольку его длительность и качество способны повлиять на самочувствие и поведение ребенка, способность к обучению. Длительно существующие нарушения сна могут отразиться на физическом развитии и соматическом здоровье ребенка.
Значимым являются нарушения эмоциональной сферы (74,5 %), поскольку имеется связь отрицательного и малоэмоционального фона и нарушения развития детей, их социальной адаптации.
Для воспитанников домов ребенка характерна низкая резистентность, проявляющаяся высоким уровнем острой заболеваемости в течение первых трех лет жизни, склонность к осложненному течению острой патологии. Так называемым синдромом частой заболеваемости страдают 59,1 % детей первого года жизни и 21,3 % детей второго года. Изучение антиинфекционной резистентности (тест АМФК) выявило, что становление противомикробного иммунитета у воспитанников домов ребенка происходит в более поздние сроки (к 4–5 годам), что свидетельствует о функциональной незрелости иммунной системы у значительного количества детей в интернатных учреждениях.
Общая заболеваемость высока во всех возрастных группах. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 г. заболеваемость в домах ребенка за 10 лет выросла на 14 % и в 2002 г. составила 4817,4‰. Однако, по данным исследований, проведенных на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, заболеваемость составляет около 7000‰. Существенные различия, по-видимому, связаны с углубленным характером обследования детей, включающего современные методы диагностики.
В последние годы отмечается рост заболеваний органов дыхания (на 9 %), нервной системы (на 10 %), эндокринной системы и расстройств питания на 6 %, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде – на 25 %.
Среди воспитанников домов ребенка, согласно официальным данным, 27 % составляют дети-инвалиды, среди них 88,4 % воспитываются в специализированных интернатных учреждениях. В структуре заболеваний, обусловливающих инвалидность воспитанников домов ребенка, на первом месте – врожденные аномалии развития (34,04 %), на втором – болезни нервной системы (26,65 %), на третьем – психические расстройства и нарушения поведения (7,2 %). На протяжении трех последних лет в структуре врожденных аномалий 25 % составили аномалии сердечно-сосудистой системы, 12 % – нервной системы, 11–12 % – хромосомные нарушения. Среди инвалидизирующих болезней нервной системы 62 % приходятся на долю детского церебрального паралича.
Проведение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выявить динамику здоровья детей и помогает определять эффективность диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы в домах ребенка.
3. Развитие детей первого года жизни
Особенностями развития ребенка первого года жизни являются: быстрый темп, большая зависимость от воздействий взрослого человека, ведущая роль эмоционального состояния, постоянная потребность в различных впечатлениях и двигательной активности. Быстрый темп и неравномерность развития определяют необходимость выделения на данном возрастном этапе качественно различных периодов, а также умений, имеющих существенное значение для дальнейшего развития ребенка, которые определяются как ведущие.
В первую неделю жизни большую часть дня ребенок спит, просыпаясь только для кормления. Крик у него громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удлиненным выдохом (
Болевая чувствительность выражена достаточно слабо. У ребенка есть реакция на запахи, дифференцируется горькое, соленое, кислое от сладкого. Сосательный рефлекс отмечается с рождения. Положенное количество молока новорожденный высасывает за 10–15 мин; при этом молоко не выливается изо рта, нет поперхивания. На каждые два сосательных движения приходится два глотательных и 1–2 дыхательных.
Слизистые полости рта в норме относительно сухие. Саливация (увлажнение слизистых, истечение слюны изо рта) свидетельствует о бульбарных нарушениях.
Ребенок рождается, обладая целым рядом безусловных рефлексов (поисковый, сосательный, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный, Робинсона-Бабинского, Моро, рефлекс опоры, автоматической походки, защитный рефлекс, рефлекс спонтанного ползания, рефлексы Бауэра, Таланта, Переса). Они выражены даже у недоношенных с массой тела ~ 2 кг. Угнетение и усиление безусловных рефлексов свидетельствуют о поражении ЦНС.
Обычно у новорожденных отмечается утробная поза. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание, выражена кривизна позвоночника. Это связано с превышением тонуса сгибателей конечностей над тонусом разгибателей. При этом тонус в руках выше, чем тонус в ногах. Спонтанные движения у новорожденных проявляются периодическим сгибанием и разгибанием ног, их перекрестом, отталкиванием от опоры в положении на спине и животе и носят импульсивный характер. При мышечном гипертонусе ребенок скован и сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (купание, пеленание).
