домов ребенка.
Недоношенные дети поступают в дома ребенка на III этапе реабилитации.
Для адекватной оценки состояния детей и оказания эффективной помощи сотрудники домов ребенка должны быть знакомы с анатомо-физиологическими особенностями недоношенных, основными принципами и современными подходами к их реабилитации.
1. Анатомо-физиологические особенности недоношенных
Телосложение недоношенных детей имеет характерные особенности: относительно большая голова, преобладание мозговой части черепа, открытые малый и боковой роднички, кости черепа податливы; слабое развитие подкожно-жировой клетчатки; низкое расположение пупочного кольца; мягкие ушные раковины, лагуно; при высокой степени недоношенности – недоразвитие ногтей; у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – недоразвитие больших половых губ и гипертрофия клитора.
Нервная система ребенка характеризуется быстрой истощаемостью физиологических рефлексов (при глубокой недоношенности отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы). Реакция на внешние раздражители замедлена; характерны мышечная гипотония и склонность к судорожным проявлениям. Детям с низкой массой тела свойственны нарушения терморегуляции вследствие незрелости центральных механизмов регуляции теплообмена.
Особенностью дыхания недоношенных является недостаточное развитие дыхательных мышц, податливость грудной клетки, ребра расположены перпендикулярно грудине. Верхние дыхательные пути узкие, диафрагма располагается относительно высоко. Дыхание поверхностное, частое (40–80 в минуту), объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Характерны периодические апноэ. Недоношенные предрасположены к аспирации молоком в верхние дыхательные пути при кормлении. С этим связаны особенности ухода и вскармливания. У глубоко недоношенных детей дыхание приобретает регулярность только к 3–4 месяцам жизни.
Сердечно-сосудистая система их характеризуется относительной незрелостью. Пульс лабильный, слабого наполнения, с частотой 120–160 ударов в минуту; в течение длительного времени может сохраняться открытый боталлов проток. По данным Г.М. Дементьевой, он обнаруживается у 20 % детей с гестационным возрастом 34–36 недель и более чем в 40 % случаев при гестационном возрасте меньше 34 недель. Объективные методы диагностики (ЭХО-кардиографическое, допплерографическое обследование) позволяют выявить открытый артериальный проток в 90-100 % случаев.
Незрелость органов пищеварения проявляется малым объемом и вертикальным положением желудка, недостаточной секрецией и активностью пищеварительных ферментов, что предрасполагает к развитию функциональных нарушений со стороны кишечника. Относительное недоразвитие мышц кардиальной части желудка способствует регургитации и срыгиванию. Затруднение процессов переваривания приводит к развитию метеоризма и дисбактериоза. Кишечные стенки у недоношенных детей обладают высокой проницаемостью, что облегчает проникновение микробов и токсинов в кровь.
Мочевыделительная система их отличается функциональной незрелостью, проявляющейся снижением клубочковой фильтрации и фильтрационной способности канальцев. Водно-солевой обмен лабилен, дети склонны как к образованию отеков, так и к быстрому обезвоживанию. Для первых дней жизни характерны высокие показатели остаточного азота в крови. Моча слабоконцентрированная, суточное количество составляет 3–4 мл на килограмм массы в час.
Состояние эндокринной системы зависит от степени зрелости ребенка и наличия эндокринных нарушений у матери. Надпочечники недоношенного морфологически и функционально незрелы, что способствует их быстрой истощаемости при длительной стрессовой ситуации (инфекции, охлаждении и т. п.). Функциональная незрелость щитовидной железы определяет возможность развития транзиторного гипотиреоза.
Особенностью кроветворной системы недоношенных детей является сохранение экстрамедуллярного кроветворения после рождения. Эритроциты содержат относительно высокое количество фетального гемоглобина. Так, в возрасте 6–9 недель его уровень у недоношенных составляет 77,3 % при 33,9 %– у доношенных детей. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. При этом не вполне зрелый костный мозг не в состоянии восполнить убыль разрушенных эритроцитов, что способствует развитию ранней анемии, в основе которой лежат повышенный гемолиз эритроцитов, быстрое (по сравнению с доношенными детьми) увеличение объема крови, функциональная незрелость костного мозга.
Во втором полугодии жизни у недоношенных на фоне истощения эндогенных запасов железа может развиваться железодефицитная анемия.
2. Основные принципы реабилитации детей
Морфофункциональные особенности недоношенных и маловесных детей, распространенность патологии центральной нервной системы, аномалий развития и внутриутробных инфекций лежат в основе высокой соматической заболеваемости, ранней хронизации болезней и формирования инвалидности. Повышение выживаемости преждевременно родившихся детей, особенно глубоко недоношенных, привело к росту числа детей, требующих постоянного комплексного медико-психолого-педагогического наблюдения и проведения реабилитационных мероприятий на всех этапах выживания. Профессором Г.В. Яцык были сформулированы основные принципы реабилитации детей:
1. Раннее начало реабилитации: вторая-третья неделя жизни (включая крайне маловесных недоношенных детей).
2. Строго индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, степени зрелости, тяжести основной патологии и т. п.).
3. Подход с позиций целостного организма (нельзя заниматься только коррекцией неврологических нарушений). У большинства детей раннего возраста нарушения носят нейросоматический характер. У части детей в клинической картине преобладают соматические проявления перинатального поражения нервной системы (вегето-висцеральные нарушения).
4. Комплексное использование различных средств: медикаментозных, физических, психолого- педагогических.
5. Преемственность мер реабилитации на различных этапах оказания помощи. Этапность реабилитационных мероприятий предполагает последовательность в использовании различных приемов и способов коррекции, обеспечения процесса реабилитации в различных условиях.
Дом ребенка является третьим этапом выхаживания недоношенных детей, оставшихся без попечения родителей. Здесь обеспечиваются не только медицинская, но и психологопедагогическая реабилитация ребенка, его социализация, подготовка к уходу в семью, под опеку и т. п.
Перевод недоношенного из стационара в дом ребенка осуществляется при условии его хорошей адаптации: наличии самостоятельного сосания, синхронности между процессами сосания и глотания, положительной динамике массы тела, достаточной терморегуляции.
Преемственность между стационаром и домом ребенка обеспечивается передачей подробной документации, содержащей анамнестические сведения о ребенке, его состоянии в неонатальный период, результаты обследования, проведенную терапию, рекомендации на ближайшие 1–3 месяца.
Важным компонентом выхаживания недоношенных и маловесных детей является обеспечение гигиенических условий их содержания: создание оптимальной температуры (23–25 °C), и влажности в помещении (60–70 %), проведение регулярного (не менее 5 раз в сутки) проветривания, обеспечивающего эффективный воздухообмен и кислородный режим, и влажной уборки.
Большую роль играет назначение правильного режима в соответствии со степенью недоношенности и состояния ребенка. Варианты режимов представлены в табл. 2.
Недоношенные и маловесные дети требуют особого внимания со стороны персонала дома ребенка как в период адаптации к дому ребенка, так и в ходе дальнейшего пребывания в группе. Это связано с их биологическими особенностями, предрасположенностью к развитию острой патологии, высоким риском возникновения жизнеугрожающих состояний (синдром внезапной смерти).
