Теперь группа взялась за ПСА скрининг, изучив результаты пяти масштабных контролируемых клинических исследований, проведенных в США и Европе.
Операция на выживание
Эксперты выяснили, что с 1986 по 2005 год хирургические операции и лучевую терапию в США прошли более миллиона тех, кто чувствовал себя здоровым и без ПСА-тестирования ни за что не обратился бы к онкологу. Что в результате? Почти пять тысяч пациентов умерли после хирургического вмешательства, а от 10 до 70 тысяч получили серьезные осложнения. От 200 до 300 тысяч приобрели импотенцию, недержание мочи, а иногда и то и другое. Некоторые после операции или облучения проходили гормональную терапию — в результате антиандрогенные препараты вызвали у них проблемы с сердцем и сосудами, импотенцию. На этом фоне то, что от 12 до 13 процентов тестов на ПСА оказываются ложноположительными — проведенная после тестирования биопсия не обнаруживает рака, зато чревата серьезными инфекциями почти в каждом сотом случае, — кажется совсем уж легким осложнением вроде насморка. Но, может, все эти жертвы позволили предотвратить множество летальных исходов? Вовсе нет. Смертность от рака простаты практически не снизилась или снизилась незначительно. В США этот вид онкологии занимает по летальным исходам стабильное второе место после рака легких.
Но дело не только в этом. Специалисты уверены, что многие люди, которые не ощущали никаких симптомов заболевания, но шли на операцию, потому что у них в простате обнаружили признаки злокачественной опухоли, могли до самой кончины, которая последовала бы совсем по другим причинам, так и не узнать, что у них был еще и рак. Почему? «С этим видом опухолей особая история», — говорит директор клиники урологии им. Р. М. Фронштейна член-корреспондент РАМН Юрий Аляев.
Рак простаты редко встречается у мужчин до 50 лет. Возраст большинства из тех, кто умирает от него, — 75 и больше. Злокачественные опухоли простаты у пожилых мужчин обычно медленно развиваются в течение десятилетий. До клинических проявлений своего рака они могли бы просто не дожить. Этот факт хорошо известен врачам: по данным посмертных вскрытий, рак простаты обнаруживают у трети мужчин в возрасте от 40 до 60 и трех четвертей тех, кому за 85. Американские эксперты предположили, что в определенных случаях для самих же пациентов лучше не знать о раке простаты, если болезнь находится на ранних стадиях. Например, это касается пациентов в возрасте после 75 — в США именно такие люди чаще всех проходят ПСА-скрининг, потому что поголовно получают лечение в рамках государcтвенной программы Medicare. Результаты тестов нередко оказываются положительными, пациентов направляют на лечение, которое в этом возрасте неэффективно и чревато осложнениями. Между тем отпущенных им лет жизни попросту не хватило бы, чтобы опухоль дошла до последних стадий. При условии, конечно, что рак развивается неагрессивно. Но именно на этот вопрос ПСА-скрининг не дает ответа. «К сожалению, наши данные показывают со всей очевидностью, что этот тест не снижает смертность, — говорит Вирджиния Мойер, председатель рабочей группы. — Он не может определить разницу между злокачественными опухолями, способными и неспособными развиться в течение естественной продолжительности жизни человека. Значит, нужно искать тест, с помощью которого можно будет это сделать».
Знать или жить?
Однако простой тест, выявляющий в организме злокачественный опухолевый процесс, создать будет сложно. «Раковая клетка по большому счету состоит из тех же компонентов, что и обычная, ведь других белков нет в организме, — говорит директор НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Борис Копнин. — Исключение составляют мутантные белки, но они, как правило, не выходят за пределы опухолевых клеток. К тому же любые мутации, характерные для рака, регулярно встречаются только у части пациентов. В крови, взятой из вены, мутантные белки можно найти еще реже». По мнению Копнина, если и возможно было бы создать диагностический тест на основе мутантных белков, то он должен был бы включать анализ количественного соотношения не менее чем двух десятков протеинов. Да и в этом случае скорее всего обладал бы низкой чувствительностью, то есть работал далеко не у всех пациентов.
Так что пока тест ПСА, хорош он или плох, — первая ступенька для выявления рака простаты. И вопрос о том, применять его или нет, пока остается открытым. Конечно, иногда милосердно оставлять человека в неведении. Но такое же милосердие заключается в том, чтобы не лишать его права знать о своем заболевании и лечиться. Или хотя бы заподозрить болезнь и лишний раз провериться. «К сожалению, в арсенале урологов не так много доступных простых инструментов ранней диагностики рака, — говорит главный уролог Минздравсоцразвития РФ Дмитрий Пушкарь. — Это пальпация предстательной железы, тест ПСА и УЗИ. Вот, пожалуй, и все». К тому же у России совсем другие проблемы.
Повального тестирования на ПСА, как в США, у нас не существует — тесты оплачиваются по ОМС только в Москве, Пензе, Екатеринбурге и Ростове. «Основной нашей бедой является не гипердиагностика, а позднее выявление рака простаты — 70 процентов случаев обнаруживают на 3—4-й стадии. У российских мужчин это первая причина смертности от новообразований. Как инструмент ранней диагностики я бы не стал сбрасывать ПСА со счетов», — говорит Пушкарь.
Поскольку в нашей стране врачам пока нет надобности накручивать медицинские счета, нет и смысла заниматься гипердиагностикой. «Важен комплексный подход, — говорит заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины МГУ, президент российского общества «Мужское здоровье» Армаис Камалов. — Например, выявив положительный результат на простатспецифический антиген у пациента с сопутствующим воспалительным заболеванием предстательной железы, мы можем провести пациенту противовоспалительную терапию, а потом еще раз проверить уровень ПСА. Часто становится очевидно, что результат был ложным. Но в любом случае основанием для постановки онкологического диагноза может быть только биопсия, а не скрининг». По словам Армаиса Камалова, пожилых пациентов с уже выявленным раком простаты сейчас тоже никто не гонит на операцию. По морфологическим характеристикам опухоли можно понять, насколько она агрессивна. «Затем мы оцениваем общее состояние человека, — говорит Камалов. — Некоторые люди и в 80 имеют довольно крепкое здоровье. Если мы видим, что они могут прожить еще свыше 10 лет, ставим вопрос о необходимости операции. Другим мы не рекомендуем операцию простатэктомии и в более молодом возрасте — из-за букета болезней. В любом случае мы пробуем альтернативные методы лечения и стараемся замедлить развитие опухоли. Я считаю, безнадежных случаев нет».
Небезнадежен и тест на ПСА. Важно только, чтобы вопрос о его диагностической ценности решали квалифицированные специалисты — исходя из интересов пациента. Однако если определяющим фактором в решении вопроса опять станут деньги, Ричарду Аблину еще не раз придется пожалеть о том, что он поделился с человечеством своим открытием ПСА.
Алла Астахова
Перечитывая «Капитал» / Дело / Капитал
Лозунги активистов движения «Оккупируй Уолл-стрит», уже больше месяца терроризирующих сотни городов по всему миру, обнажили основные очаги болезни мировой финансовой системы. Но не ее истоки. А между тем то, что написано у демонстрантов на транспарантах, — это лишь верхушка айсберга. Коренные проблемы кроются в структурных диспропорциях глобальной экономики.
Бурное развитие компьютерных технологий в развитых странах обусловило в последние 20—30 лет небывалый рост эффективности производства. Чтобы обеспечить западного человека необходимым набором товаров и услуг, больше не требовалось держать на производстве тысячи работников. Осознание этого факта, а также наличие дешевых трудовых ресурсов в странах Азии, привело к значительному смещению производственной базы в развивающиеся страны Юго-Восточной Азии, прежде всего Китай.
Население же Старого Света и США стало все в большей степени зависеть от способности генерировать блага нового типа — не традиционные реальные товары (машины, утюги, джинсы), а
