Психосоматика

Мнимо разгружающий весь семейный союз симптом «носителя проблем» воспринимается семьей как постоянный. Она бессознательно отвергает перемены. Разгрузка «носителя симптомов» нарушила бы с трудом установленное за его счет семейное равновесие и вела бы к прорыву конфликта.

«Психосоматические семьи» описываются как зависимые, взаимосвязанные, находящиеся под сильным эмоциональным давлением закрытые системы. В этих семьях наблюдаются три господствующих модуса отношений: связывание, которое может замедлить или блокировать соответствующее возрасту развитие связанного; отторжение, которое может вести к состоянию заброшенности или к чрезмерному стремлению к эмансипации у отторгаемого, и делегирование. Патологическое делегирование проявляется в семейной констелляции, в которой родители, игнорируя актуальные способности детей, настаивают на том, чтобы они осуществили те их планы, которые им самим осуществить не удалось.

Картина взаимодействия в психосоматических семьях характеризуется запутанностью, чрезмерной заботливостью, избеганием конфликта, ригидностью и несоблюдением границ между поколениями. Такая семья функционирует лучше всего, когда кто-то в ней болен.

Психосоматический больной рассматривается своим окружением в большинстве случаев или как тяжело органически больной, или как несерьезно больной, ипохондрик или симулянт (временами суждения родственников колеблются от одной крайности к другой). Следствием подобных искаженных оценок является частое углубление симптоматики больного: он чувствует себя покинутым и одиноким. Психосоматические расстройства индивидуума часто сигнализируют вовне о том, что с семьей что-то неладно. При этом можно говорить о семейной психосоматике.

Концепция семейной психосоматики имеет целью не только коррекцию заболевшего члена семьи, но и прежде всего улучшение внутрисемейных отношений.

В области внутренних болезней и психосоматики может применяться терапия семейной конфронтацией. Семейная конфронтация не идентична семейной терапии, хотя она может открыть путь к таковой. Семейная конфронтация представляет собой однократное концентрированное вмешательство психотерапевта в рамках всей семьи носителя психосоматических симптомов. Этот разговор должен длиться не долее часа и происходить по месту жительства семьи или в медицинском учреждении, в котором работает психотерапевт. Желательно, чтобы психотерапевт заранее обеспечил себе доверие носителя симптомов. В разговоре семья не должна интерпретировать связи между заболеванием и обстановкой в семье. Это лишь углубит чувство вины у всех членов семьи и приведет к дальнейшей поляризации больных и здоровых ее членов. Для психотерапевта важно найти фокус, указать семье на позитивные аспекты в ее жизни и помочь семье разработать измененное поведение. Побуждение к конструктивному разговору о том, что может облегчить, изменить и помочь, имеет долговременную цель достижения переструктурирования семейной констелляции.

Для уточнения проблем, в особенности у больных с супружескими конфликтами, полезны следующие 5 групп вопросов:

1. Как видит себя сам больной? Как видит он влияние на свою жизнь важнейших лиц ближайшего окружения (отец, мать, сибсы, преподаватели, начальство)?

2. Как видит больной свои проблемы? Параллельно терапевт сравнивает видение больного со своим.

3. Почему был заключен этот брак? Этот вопрос имеет целью вскрытие осознаваемых и неосознаваемых преимуществ, которые ожидали от брака оба партнера.

4. В чем состоит разлад в этом браке? Удовлетворены ли желания, благодаря которым он возник? Какие разочарования заняли их место?

5. Что заставило больного искать помощи? Кризис, приведший больного к психотерапевту, обычно имеет долгую историю; почему больной пришел именно сейчас?

Если в ходе семейной конфронтации подтверждаются предположения психотерапевта о том, что симптоматика больного находится в тесной связи с семейным или супружеским конфликтом, и если в рамках поддерживающе-консультативного вмешательства не удается добиться снижения симптоматики, это является показанием для проведения курса семейной психотерапии в соответствующем учреждении.

В проведении СП выделяются 4 этапа:

1) диагностический (семейный диагноз);

2) ликвидация семейного конфликта;

3) реконструктивный;

4) поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них. Диагностика семейных отношений осуществляется психотерапевтом, выдвигающим и проверяющим проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает СП на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников СП. На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием «робот- манипулятор». Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также методы групповой психодинамики. На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс СП, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. Наиболее часто в СП применяются психотехнические приемы, используемые в групповой психотерапии:

1) эффективное использование молчания;

2) умение слушать;

3) обучение с помощью вопросов;

4) повторение (резюмирование);

5) суммарное повторение;

6) уточнение (прояснение) и отражение эмоций

7) конфронтация;

8) проигрывание ролей;

9) создание «живых скульптур»;

10) анализ видеомагнитофонных записей.

Основным теоретическим базисом СП является принцип системности формирования семейных отношений, т. е. взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи – с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл. СП является методом разрушения такого цикла, когда он становится патологическим, и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.

Параметры семейной системы. Семейная система может быть описана по нескольким параметрам. Можно выделить шесть информативных параметров:

1) особенности взаимоотношений членов семьи;

2) гласные и негласные правила жизни в семье;

3) семейные мифы;

4) семейные границы;

5) стабилизаторы семейной системы;

6) история семьи.

Рассматривая все вышеперечисленные параметры семейной системы, мы невольно подразумевали некую историю становления семьи. Иначе говоря, для успешной работы с семьей необходимо знать не только сегодняшнее положение дел, которое описывается этими параметрами, но и то, каким образом семья дошла до этого положения.

Более подробно о различных теориях семейной терапии можно прочесть в работах (Бендлер и др., 1999; Варга, 2001; Витакер, 1998; Минухин, Фишман, 1998; Витакер, Бамберри, 1997; Кратохвил, 1991; Маданес, 1999; Мягер, Мишина, 1979; Пезешкиан, 1993; Пэпп, 1998; Ричардсон, 1994;