терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии и семейной психотерапии.
4.3. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ДИАРЕЯ
Личность характеризуют страх перед авторитарными фигурами и чувство беспомощной зависимости. Чувства бессилия, изнуренности компенсируются чрезмерным желанием признания себя и социального успеха.
В сфере личности доминирует желание признания собственной значимости и возможностей в сочетании с латентным сознанием чрезмерности требований и своей слабости. Имеется беспомощная зависимость от сильных объектов с рецептивными и оральными агрессивными желаниями.
Александер (1951) писал о хронической диарее: «Относящийся к симптому вытесненный психологический фактор – это сильная потребность дарить и делать добро. Больной может вступать в отношения зависимости от других, но при этом он чувствует, что он должен что-то сделать, чтобы компенсировать все, что он получил. Но вместо реального действия он успокаивает свою совесть этой инфантильной формой подарка содержимым своего кишечника».
Несамостоятельное поведение больных с поносами, их склонность все отдать являются выражением страха, но это можно интерпретировать также как подчиненность перед более сильным, обычно перед авторитетом отца. Целью терапии является осознание больным своего конфликта и его влияния на психосоматические симптомы. Благодаря анализу своей жизненной ситуации пациенты в состоянии преодолеть внутренний конфликт между огромными ожиданиями, чрезмерными запросами и преувеличенным страхом перед авторитетами.
Чисто медикаментозные средства являются терапевтически недостаточными. Лежащий в основе конфликт может успешно прорабатываться в рамках индивидуальной и групповой психотерапии, если больной достаточно мотивирован для такого лечения.
Могут использоваться методы гештальт-терапии, тран-зактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии и когнитивной психотерапии.
4.4. «СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ»
Картина личности больных не единообразна, есть указания на тенденцию к обсессивно-невротической переработке переживаний при основной депрессивной структуре и на высокий уровень страха у этой группы больных (Schwidder, 1965; Reindell et al., 1981; Woodman, Noyes 1992).
В ситуации, вызывающей заболевание, ивтемахконфлик-тов часто видна связь со страхами: перед экзаменами, при недоразумениях с учителями, руководителями или родителями. Характерно, что в большинстве случаев переживание страха вытесняется из сознания и проявляется изолированно на уровне соматической сферы. В картине личности часто обнаруживаются реактивные структуры: больные контролируют все проявления чувств, внешне выглядят бодрыми, подчеркнуто упорядоченными, умело скрывают свои страхи, причем нередко посредством молодцеватой и утрированно мужской манеры держаться. Все их поведение определяет латентный страх потерять свое лицо и выпасть из роли независимо от того, проявляют ли они агрессивность или слабость. Если ретроспективно проследить развитие личности, то можно обнаружить, что в своем моторном и эмоциональном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависимыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются ориентированными на близость, понимание и гармонические связи с родителями и авторитетными лицами.
В первую очередь показаны диетические меры; лечение является отчетливо более успешным при комбинации с консультативно-поддерживающим психотерапевтическим вмешательством. Показана раскрывающая терапия, которая выявляет в ряде бесед подавленные фантазии и эмоции и актуализирует их в представлениях и чувствах. При этом происходят раскрытие и переработка конфликтной ситуации.
Успешно используются методы гештальт-терапии, тран-зактного анализа, арт-терапии, психодрамы, психосинтеза и нейро-лингвистического программирования.
4.5. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНА
Уж при первом описании Крон (Crohn, 1932) и другие врачи обнаружили «психические побочные явления» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вторичными, возникающими как следствие тяжелого хронического заболевания.
Нельзя найти специфическую для всех больных структуру личности и конфликтов, однако в целом обращает на себя внимание тот факт, что очень немногие из этих больных могут добиваться признания и раскрываться. Это соответствует признакам депрессивной структуры личности. Связь с родительским домом, с матерью и отцом, ранимость вследствие разрыва с семьей – это основополагающие черты человеческого развития, и они находят отражение в ситуациях заболевания и структуре личности при многих невротических и психосоматических нарушениях, равно как и в рамках нормального развития.
Исследования Uexkull (1986), Wirsching и Stierlin (1982) и Wirsching (1984) показали, что семьи больных язвенным колитом или болезнью Крона отличаются особенной сплоченностью. Однако при этом семья очень сильно отграничивается от окружающего мира. Больные чаще происходят из семей с симбиотической структурой отношений, в которых мало говорят о чувствах. Petzold, Reindel (1980) выдвигают гипотезу о том, что пациенты с болезнью Крона феноменологически отличаются от больных язвенным колитом. В то время как больные с язвенным колитом поздно расстаются с родительским домом и сохраняют симбиотическую структуру отношений, отделение от родительского дома в случаях болезни Крона происходит раньше и выраженность симбиотических отношений гораздо менее сильна. Больные язвенным колитом демонстрируют низкую тенденцию к индивидуации, а признаком пациентов с болезнью Крона является их выраженная способность к интроспекции. Сходство между двумя группами больных описывается относительно избегания агрессивных выяснений отношений и неспособности позволить себе расчувствоваться.
У больных колитами часто уже в самом начале заболевания обнаруживаются типичные особенности личности, которые, по- видимому, являются почвой для развивающегося в дальнейшем заболевания, что показал Engel (1958) в своем анализе большого числа историй болезни лиц разных национальностей. У них низкая самооценка, они чрезмерно чувствительны к собственным неудачам и характеризуются сильным стремлением к зависимости и опеке. В соответствии с этим они предпочитают межличностные отношения, которые дают им опору (ключевые фигуры). Потеря отношений с ключевой фигурой бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию. В социальных стрессовых ситуациях потери отношений патогенными могут оказаться смена привычного окружения или изменения на работе, после чего происходит манифестация язвенного колита. Заболевание может, таким образом, рассматриваться как эквивалент реакции печали. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию. Больным недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения. Они часто также стремятся к успеху при сниженных физических возможностях. Luban-Plozza, Meerloo (1968) говорили в этой связи о «кишечном самоубийстве».
Согласно данным многих авторов, этим больным присущи так называемые анальные черты характера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Fain (1951) и Jores (1981) писали об эмоциональной бедности больных колитом: они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты. Так как больные отвергают свои эмоциональные переживания, они неспособны к переработке потерь или расставаний. Marty, De M'Uzan (1963) и Junker (1972) описали связь между склонностью к соматизации и «эмоциональной неграмотностью» или эмоциональной незрелостью.
При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание прежде всего на типичную для отдельных больных связь повышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни. При болезни Крона и язвенном колите в отдельных случаях можно наблюдать обозначаемую как «синдром смещения» взаимозаменяемость между эндогенными психозами и этими кишечными заболеваниями.
Язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается ситуация, обусловливающая их с психосоматических позиций. У 60 % всех вновь заболевших или повторных больных колитом телесным проявлениям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта (Freyberger, 1969). По Weizsacker (1951), манифестация и обострения страдания коррелируют с «катастрофами переживания» (Любан-Плоцца и др., 2000). У большинства больных непосредственно перед началом заболевания обнаруживаются тяжелые переживания в связи с такими обстоятельствами, как смерть близкого человека, утрата сексуального партнера или разлука с близкими людьми, а также с такими
