(состояние организма и прошлый опыт) факторов, воздействующих на индивидуума в данной ситуации.
Эмоциональная компетентность развивается в результате разрешения внутриличностных конфликтов на основе коррекции закрепленных в онтогенезе негативных эмоциональных реакций (застенчивости, депрессии, агрессивности) и сопутствующих им состояний, препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморегуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных эмоций, а за счет использования их энергии для организации целенаправленного поведения. Выработка навыков эмоционального совладания сопряжена также с созданием новых условно-рефлекторных позитивных связей, позволяющих вырабатывать индивидуальный стиль, сбалансированный по параметрам оптимальности, комфортности, адаптивности и результативности (Либин, 1993).
Анализ темперамента и характерологических черт личности в связи со стратегиями поведения в конфликте (Thomas, 1977; Гришина, 1981) показал, что
Таким образом выяснилось, что некоторые параметры стилей реагирования имеют в своей основе базовые психологические свойства личности. Сравнение индивидуально-психологических особенностей с характеристиками жизненного пространства (в том числе различными классификациями трудных ситуаций) позволит в дальнейшем выделить паттерны признаков, уточняющих природу стилей реагирования.
Еще одним из основных компонентов в исследовательской парадигме психологии совладания (Либина, Либин, 1996) оказывается «Я»-образ. «Простота», недифференцированность «Я»-образа связана с риском отреагировать даже на закономерные жизненные кризисы соматическими и психическими расстройствами, а это сопряжено с нарушением системы жизненных ориентиров и в конечном счете с усилением процессов деиндивидуализации (Зимбардо, 1994). Важным является также сопоставление данных о внутренних механизмах формирования способов реагирования с анализом типов ситуаций, с которыми субъект взаимодействует.
Попытки системных исследований как субъективных, так и средовых (ситуационных) особенностей в протекании заболевания предпринимались во многих работах в нашей стране (Коржова, 2002). Взаимоотношения человека и ситуации в возникновении и развитии того или иного заболевания рассматриваются по-разному в зависимости от принадлежности автора к определенному психологическому направлению: от понимания ситуации как толчка к заболеванию (the onset situation) до признания ее определяющей роли. В первом случае приоритет отдается личности (McFarlane, 1987; Pollock, 1978). Несмотря на различия во мнениях, во всех работах признается, что анализ личностных переменных во взаимодействии со стрессовыми событиями среды является одной из черт современной психологии и одной из тенденций ее развития (Holroyd, Coyne, 1987).
В противовес трактовке невротического конфликта в психоаналитическом и бихевиористическом понимании, учение о психологических механизмах психогений, в частности неврозов, а также психосоматических расстройств, основанное на концепции психологии отношений, обращает внимание на выявление взаимосвязи неблагоприятной ситуации и личности больного, которая сформировалась в конкретной социально-бытовой среде (Вассерман и др., 1990; Карвасарский, 1985).
Концепция психологии отношений связана в первую очередь с именем выдающегося отечественного медицинского психолога В. Н. Мясищева, который продолжил исследования своего учителя А. Ф. Лазурского в области изучения личности как системы отношений и осуществил детальную разработку этой концепции как в общепсихологическом плане, так и в приложении к теории и практике медицины. Система отношений, по В. Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности. Отношения – это сознательная, основанная на опыте избирательная связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в действиях, реакциях и переживаниях. Отношения выступают движущей силой личности, характеризуя степень интереса, силу эмоций, желаний, потребностей. Столкновение значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией становится источником нервно-психического напряжения, ведущего к нарушению здоровья. Психология отношений имеет существенное значение в исследовании нормы и патологии личности, происхождения и течения болезней, их лечения и предупреждения.
ГЛАВА 2 Диагностика в психосоматике
При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование.
Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни.
Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний.
При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:
• Относительная простота применяемых методик.
• Быстрота их проведения.
• Полнота изучения исследуемого явления.
• Взаимная дополняемость применяемых методик.
• Высокая суммарная валидность.
• Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.
2.1. Диагностическая беседа
При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?
Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический» характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений
