хотя мы не сумеем вернуть больному суставу его изначальную форму и обеспечить идеальное скольжение хрящевых поверхностей, но сможем, по крайней мере, сделать так, чтобы уменьшилась боль и улучшилась подвижность сустава. Появляется возможность отдалить операцию на неопределенно долгий срок, а то и вовсе избежать ее.
При артрозах третьей стадии дело с терапевтическим лечением суставов обстоит гораздо сложнее. Как уже упоминалось, при третьей стадии артроза в больном суставе остается лишь минимальный истонченный слой неполноценной хрящевой ткани или ее не остается вовсе. Вдобавок кости сустава к этому моменту обычно сильно деформируются, между ними не остается никакого пространства. Вышележащая кость «вдавливается» в нижележащую. Подвижность в суставе отсутствует полностью.
Чаще всего рекомендуют операцию. Около 10—20% больных, наделенных огромной силой воли и упорством, очень желающих не допустить оперативного вмешательства в свой организм, смогут, приложив огромные усилия, избежать операции на суставе. Вряд ли удастся вылечить свой сильно пострадавший сустав. Но такие упорные пациенты могут с помощью гимнастики, некоторых видов физиотерапии и лекарств для укрепления костей стабилизировать состояние больного сустава и уменьшить болевые ощущения. При этом состояние самого сустава останется практически прежним, но улучшится состояние костей, кровеносных сосудов и мышц, окружающих больной сустав. За счет этого нагрузка на пострадавшие участки сустава уменьшится и болевые ощущения перестанут усиливаться, а то и вовсе ослабнут. В результате человек, который по каким-то причинам категорически не хочет или не может согласиться на операцию (скажем, из-за возраста или из-за плохого состояния сердца и сосудов), получит возможность хотя бы нормально спать и сидеть, избавившись от невыносимых «болей покоя». И даже если он не сможет жить и передвигаться идеально, как раньше, он, возможно, сможет ходить на небольшие расстояния: понемногу, пусть даже с помощью палочки или трости.
Реальность выздоровления или улучшения самочувствия во многом зависит от самого пациента. Хороших результатов в лечении артрозов удается добиться только с теми больными, которые с самого начала настроены на серьезную самостоятельную работу и всеми силами стремятся избежать операции.
Если стоит выбор операция или терапия, необходимо рассмотреть все факторы.
Запущенный артроз большого пальца стопы с его явным отклонением и выраженным выпиранием косточки нужно оперировать без сомнения. Ведь деформацию костей нам вряд ли удастся «выправить» какими-то процедурами или лекарствами. Но начальные стадии этого заболевания вполне можно пролечить терапевтическими мероприятиями. Важно лишь впоследствии не давать развиваться деформации стопы и пальца: не носить слишком тесную обувь или обувь с узким мыском. И не забывать при необходимости пользоваться ортопедическими приспособлениями — например, межпальцевыми прокладками, которые вставляются между большим и вторым пальцами ноги. Такие прокладки предотвращают «смыкание» пальцев и не позволяют большому пальцу отклоняться внутрь. Межпальцевые прокладки продаются сейчас практически в любой аптеке.
Сложнее обстоит дело с оперативным лечением тазобедренных суставов. Обычно при коксартрозе проводят два типа операций. Чаще всего выполняют эндопротезирование, то есть полную замену деформированного тазобедренного сустава искусственным.
Выглядит это примерно так: срезается та часть бедренной кости, на которой находится головка сустава. В полость бедренной кости вставляется штырь из титана, циркония (или из других материалов), имеющий на конце искусственную суставную головку.
Штырь фиксируется внутри полости бедренной кости подобием цемента или клея (иногда — методом «сухой» фиксации). Параллельно оперируют другую сочленяющуюся поверхность тазобедренного сустава: на тазовой кости удаляют часть вертлужной впадины, а на ее место ставят вогнутое ложе из полиэтилена высокой плотности. В этом ложе при давлении будет в дальнейшем вращаться титановая головка сустава.
В результате успешно проведенного эндопротезирования исчезают боли в суставе и восстанавливается его подвижность. Однако надо учесть следующее: во-первых, такие операции технически сложны; во-вторых, при эндопротезировании довольно высок риск осложнений и инфицирования. К тому же при неидеально проведенной операции и плохой «подгонке» сустава возникают нарушения его фиксации и протез очень быстро разбалтывается. В этом случае уже через 1—3 года может потребоваться повторная операция, и неизвестно, будет ли она успешнее предыдущей.
В любом случае, даже при безупречной работе хирурга, искусственный сустав разбалтывается и требует замены максимум через 10 — 15 лет. Дело в том, что ножка (штырь) искусственного сустава подвергается постоянной перегрузке и спустя какое-то время нарушается ее фиксация внутри бедренной кости. В какой-то момент, после неудачного движения или нагрузки, ножка сустава может окончательно расшатать нишу внутри бедренной кости, и тогда она начинает «ходить ходуном». С этой минуты нарушается динамическая работа всей конструкции, и разбалтывание идет особенно быстрыми темпами — возобновляются мучительные боли, и возникает необходимость повторного эндопротезирования.
А теперь представьте: если пациенту сделана первая операция в 45 лет, то уже максимум в 55—60 лет потребуется повторная операция со всеми возможными последствиями: инфекциями, осложнениями и т. д.! Причем каждая операция — это серьезный стресс и нагрузка для организма. Естественно, что эндопротезирование целесообразнее делать пациентам старше 50 — 60 лет.
Молодым людям в случае необходимости в операции, как мне кажется, разумнее делать артродез тазобедренных суставов.
При выполнении артродеза концы сочленяющихся костей обрезают и затем соединяют между собой так, чтобы обеспечить в дальнейшем их сращение. Сращение костей приводит к уменьшению или исчезновению болей, но сустав полностью теряет подвижность.
Понятно, что отсутствие подвижности тазобедренного сустава значительно снижает трудоспособность человека. При ходьбе он вынужден компенсировать неподвижность тазобедренного сустава усиленным движением поясницы и колена, то есть ходить неестественным шагом. В результате за счет перегрузки очень часто развиваются изменения поясничного отдела позвоночника и появляются боли в спине. Кроме того, после артродеза и сращения костей всем прооперированным затруднительно ходить по лестнице и не очень-то удобно сидеть.
Операция на тазобедренном суставе не решает разом всех проблем, а иногда даже порождает новые. И пока есть возможность, надо постараться избежать операции или оттянуть ее на максимально долгий срок. К тому же операция довольно дорого стоит, и после нее требуется достаточно длительный период восстановительных занятий. Поэтому я всегда говорю тем своим пациентам, у которых есть шанс обойтись без хирургического вмешательства: направьте те силы и средства, которые необходимы для операции, на терапевтическое лечение — и, быть может, вам удастся вообще избежать операционного стола.
При оперативном лечении артроза голеностопных суставов, по моему мнению, имеет смысл делать только артродез, да и то такая необходимость, к счастью, возникает крайне редко. При оперативном лечении артроза коленных суставов, как и при лечении коксартроза, чаще всего проводят эндопротезирование и артродез. Показания и противопоказания к операции те же, что и в случае лечения артроза тазобедренных суставов.
На коленных суставах проводится еще остеотомия. При остеотомии суставные концы костей рассекают и смещают так, чтобы перераспределить и сделать оптимальной нагрузку на уцелевшие участки хряща. При удачном выполнении остеотомия быстро ликвидирует боли в колене и восстанавливает подвижность сустава. Но, во-первых, остеотомию имеет смысл проводить только на второй стадии гонартроза, пока он не запущен, однако тогда еще возможно и терапевтическое лечение. Во-вторых, результат подобной операции абсолютно непредсказуем: никто не знает, как поведет себя колено после остеотомии. Стало быть, и такая операция не дает никаких гарантий выздоровления. Именно поэтому, дорогие друзья, я предлагаю бороться за выздоровление терапевтическими мерами до тех пор, пока есть хоть малейший шанс победить.
Необходимо иметь ввиду, что поражения суставов, напоминающие артрозные, возникают при многих других заболеваниях, и малосведущие люди очень часто ошибаются в определении болезни.
При терапевтическом лечении артроза нам важно скомбинировать ряд лечебных мероприятий таким образом, чтобы разом решить несколько задач:
