Здоровое сердце и сосуды

Водителями ритма могут быть клетки, расположенные в предсердиях, предсердно-желудочковом (атриовентрикулярном) узле, в желудочках. Например, термин «предсердный ритм» означает, что водитель ритма расположен в предсердиях, «атриовентрикулярный ритм» — что водитель ритма находится в атриовентрикулярном узле, «идиовентрикулярный ритм» — что источником ритма являются волокна Пуркинье.

Если не удается восстановить функцию синусового узла с помощью лечения основного заболевания, прибегают к хирургическому лечению — установке искусственного водителя ритма.

Экстрасистолия — это преждевременное, внеочередное сокращение сердца. Источник повышенной возбудимости, вызывающий преждевременное сокращение, может находиться в различных отделах миокарда предсердий и желудочков.

Экстрасистолия — самое частое нарушение ритма. По данным суточного мониторирования ЭКГ, экстрасистолия регистрируется у 90 % обследуемых старше 50 лет. Экстрасистолия может сопровождать любое заболевание сердца, но в половине случаев она связана с влиянием на сердце со стороны других органов: нервной системы, желудочно-кишечного тракта, желчных путей, мочеполовой системы и других внутренних органов, лекарственным лечением, нарушениями электролитного баланса (особенно дефицитом калия), употреблением кофе, чая, спиртных напитков и других возбуждающих средств.

Экстрасистолы могут протекать бессимптомно, а в ряде случаев больной ощущает толчок в груди, замирание, остановку сердца или пульсацию в подложечной области. Экстрасистолы могут быть редкими (до 5 в минуту) и частыми, одиночными и групповыми (две и более подряд). Редкие экстрасистолы наблюдаются даже у здоровых людей. Они не вызывают нарушений работы сердца и обычно не требуют лечения. Опасность представляют частые и групповые экстрасистолы, так как они нарушают работу сердца и могут привести к развитию пароксизмальной тахикардии. Такие экстрасистолы, как правило, свидетельствуют о заболевании сердца. Поэтому выявление экстрасистолии является поводом для обследования с целью выявления причины аритмии и определения функционального состояния миокарда. Таким больным показано проведение электрокардиографии для определения локализации экстрасистол, ритмограммы или суточного мониторирования для выявления их частоты и эхокардиографии для выявления возможных структурных изменений сердца.

Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. При неврозах и рефлекторной экстрасистолии у людей с заболеваниями внутренних органов наибольшее значение имеют лечение основного заболевания и коррекция питания и образа жизни. Прежде всего необходимо устранить все потенциально возможные факторы риска: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием лекарственных препаратов, психоэмоциональное напряжение.

Показаниями для лечения экстрасистолии являются:

¦ выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;

¦ очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;

¦ выявление при эхокардиографическом исследовании нарушения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

У больных без признаков органического поражения сердца можно купировать экстрасистолы приемом валокордина (20–30 капель) или капель Зеленина (10–15 капель). Применяют также этацизин, бета-адрено-блокаторы, ритмонорм.

У больных с органическим поражением сердца, кроме этих препаратов, используют кордарон, соталол или комбинации антиаритмических препаратов.

Критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол.

При пароксизмальной тахикардии источник ритма находится не в синусовом узле, а непосредственно в миокарде предсердий или желудочков. Причины ее возникновения сходны с причинами возникновения экстрасистолии. В сердце возникает очаг возбуждения, генерирующий электрические импульсы большой частоты. Это правильный, но частый ритм работы сердца. Частота сердечных сокращений при этом колеблется от 140 до 240 ударов в минуту.

При пароксизмальной предсердной (наджелудочковой) тахикардии очаг возбуждения находится в предсердиях или атриовентрикулярном узле.

У детей и молодых людей наджелудочковая тахикардия может являться следствием нарушения нервной регуляции сердечного ритма. Также причиной ее возникновения может быть кислородное голодание сердечной мышцы, эндокринные нарушения, нарушения количества электролитов (кальция, хлора, калия) в крови.

Для пароксизмальной тахикардии характерно внезапное начало приступа сердцебиения с начальным толчком в области сердца и внезапное окончание приступа. При этом больные жалуются на слабость, повышенное потоотделение, одышку, частое мочеиспускание. Систолическое артериальное давление снижается, диастолическое остается нормальным или снижается в меньшей степени. Благодаря синхронной работе предсердий и желудочков суправентрикулярные тахикардии, несмотря на высокую частоту ритма, относительно хорошо переносятся пациентами. В молодом возрасте нарушения кровообращения обычно не выражены. В старшем возрасте при органическом поражении миокарда снижаются сердечный выброс и коронарный кровоток. У пожилых во время приступа могут развиться отек легких, инфаркт миокарда, ишемия мозга.

Для борьбы с приступом сначала используют простые методы: надавливание на глазные яблоки в течение нескольких минут; массаж боковых поверхностей шеи в области пульсации сонных артерий; задержка дыхания на высоте вдоха; вызывание рвотного рефлекса (подробнее в разделе «Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии»). Иногда приступ заканчивается после приема корвалола, валокордина или таблетки реланиума. Если все это не помогает, назначается прием одной таблетки анаприлина, верапамила, новокаинамида. Если и после этого пароксизм сохраняется, вводят внутривенно один из антиаритмических препаратов: новокаинамид, финоптин, ритмилен, кордарон или ритмонорм. При отсутствии эффекта проводят электроимпульсную терапию.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает, когда очаг возбуждения, генерирующий частые электрические импульсы, находится в желудочках или межжелудочков ой перегородке. Импульсы, возникшие в желудочках, в большей части случаев на предсердия не проводятся. Сокращения желудочков и предсердий происходят асинхронно: желудочки сокращаются значительно чаще, чем предсердия, которые продолжают сокращаться в синусовом ритме. Это приводит к резкому уменьшению сердечного выброса и выраженным нарушениям гемодинамики, вплоть до потери сознания и остановки кровообращения. Это нарушение ритма обычно свидетельствует о наличии выраженной патологии организма: инфаркте миокарда, пороках сердца, кардиомиопатии, выраженном пролапсе митрального клапана, отравлении и интоксикации, тяжелых заболеваниях внутренних органов, осложнениях при операциях на сердце и аллергических реакциях на контрастное вещество, введенное в сердечное русло.

Характерны сердцебиение с внезапным началом, боли в сердце, головокружение, слабость, обмороки, резкое падение артериального давления, отек легких. Это очень серьезное состояние, требующее неотложного лечения. Если желудочковая тахикардия экстренно не купирована лечебными мероприятиями, то она, как правило, достаточно быстро переходит в фибрилляцию желудочков, которая заканчивается смертью больного.

Для лечения желудочковой формы пароксизмальной тахикардии чаще всего используют препарат лидокаин, который вводится внутримышечно и внутривенно. В случае неудачи назначаются новокаинамид, ритмилен, кордарон. Если ритм восстановить не удалось, используется электроимпульсная терапия.

Блокада сердца — вид нарушений, связанный с замедлением или прекращением проведения импульсов по структурам миокарда.

Нарушение проводимости импульса может возникнуть в любом участке проводящей системы. Импульс, выработанный в синусовом узле, может плохо доходить до предсердий и распространяться по ним. В этих случаях говорят о синоаурикулярной и внутрипредсердной блокадах. Если нарушается