формирование одноствольной колостомы (первый этап), устранение колостомы с восстановлением непрерывности ободочной кишки путем формирования анастомоза (второй этап – выполняется через 5–6 месяцев с момента первого этапа).
• Трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (формирование колостомы (первый этап), резекция ободочной кишки с опухолью (второй этап), закрытие колостомы (третий этап).
• Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.
Радикальное оперативное лечение рака ободочной кишки обязательно включает в себя вмешательство на лимфатических путях. Объем резекции зависит от расположения опухоли и путей ее регионарного метастазирования. При этом необходимо удалить определенную часть толстой кишки в одном блоке с околокишечной клетчаткой и зоной возможного регионарного метастазирования – лимфатическими узлами, расположенными вдоль кровеносных сосудов.
По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов a. Ileocolica и a. colica dextra (рис. 187). Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. При раке печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки удалению подлежит лимфоколлектор по ходу a. colica media (рис. 188). Операция заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой).
Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesenterica inferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзо сигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой) (рис. 189).
Рис. 187. Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки. Стрелками показаны лигируемые основные сосуды
Рис. 188. Объем операции при раке печеночного изгиба ободочной кишки
Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 190).
Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первичномножественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.
Рис. 189. Левосторонняя гемиколэктомия (анастомоза между подвздошной
Выбор хирургической тактики у больных с осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов.
Рис. 190. А – резекция поперечной ободочной кишки; Б – резекция сигмовидной кишки
Рис. 191. Операция Гартмана
При выраженных явлениях кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. Чаще всего операцией выбора является операция Гартмана (рис. 191). В связи с тем, что кишка при выполнении оперативного вмешательства не подготовлена, заполнена каловыми массами и газом, а также имеются выраженные нарушения микроциркуляции стенки кишки, воспалительный процесс, существует большой риск развития несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза. Учитывая данное обстоятельство анастомоз не формируется, а накладывается одноствольная колостома, которая может быть устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки вторым этапом, через 5–6 месяцев после первого оперативного вмешательства.
При нерезектабельности опухоли принято выполнять паллиативные операции (рис. 192):
• формирование обходного анастомоза;
• формирование кишечной стомы – илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.
Рис. 192. А – нерезектабельный рак слепой кишки, сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз; Б – двуствольная сигмостома
Противоопухолевая химиотерапия
Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после выполненных операций, независимо от стадии рака (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии уже более 40 лет является представитель фторпиримидинов – 5-фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами.
С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5-ФУ, таких, как кампто (иринотекан) и элоксатин (оксалиплатин), открылись новые возможности в лечении больных раком ободочной кишки.
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.Тестовые задания для самоконтроля
1. Гамартомами называются:
1) железистые полипы;
2) ювенильные полипы;
3) гиперпластические полипы;
4) кистозно- гранулирующие полипы;
5) ворсинчатые опухоли.;
2. Облигатным предраковым заболеванием ободочной кишки является:
1) ювенильный полип;
2) железисто-ворсинчатый полип;
3) диффузный семейный полипоз;
4) неспецифический язвенный колит;
5) болезнь Крона.3. Осложнением дивертикулеза толстой кишки является:
1) псевдообструкция ободочной кишки;
2) перфорация;
3) кровотечение;
4) воспаление дивертикула;
5) малигнизация.4. Определение уровня данного маркера является наиболее информативным в диагностике первичного рака ободочной кишки и его рецидива:
1) карбогидратный антиген СА 19-9;
2) ЛДГ – лактатдегидрогеназа;
3) РЭА – раково-эмбриональный антиген;
4) ЧХГ – человеческий хорионический гонадотропин;
5) АФП – альфа-фетальный протеин.5. При нерезектабельном раке восходящей ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо выполнить:
1) формирование илеотрансверзоанастомоза;
2) правостороннюю гемиколэктомию;
3) операцию Гартмана;
4) формирование трансверзостомы;
5) ограничиться диагностической лапаротомией.6. При одиночных полипах ободочной кишки выполняется:
1) субтотальная колэктомия;
2) резекция кишки по Гартману;
3) эндоскопическая полипэктомия;
4) наблюдение в динамике;
5) колотомия, иссечение полипа.7. Синдром гарднера включает в себя:
1) полипоз желудочно-кишечного тракта, синдром Золлингера- Эллисона;
2) полипоз желудочно-кишечного тракта, алопецию, пигментацию губ и слизистой щек, ониходистрофию;
3) полипоз желудочно-кишечного тракта, остеому, карциноиды, эпидермальные кисты;
4) полипоз желудочно-кишечного тракта, глиобластому;
5) полипоз желудочно- кишечного тракта, пигментацию губ и слизистой щек.8. Основными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются:
1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
2) сужение просвета кишки;
3) возникновение затека контрастного вещества;
4) плоская «ниша» в контуре кишки;
5) дефект наполнения.9. Радикальными оперативными вмешательствами считаются:
1) резекция слепой кишки;
2) правосторонняя гемиколэктомия;
3) резекция сигмовидной кишки;
4) резекция нисходящей ободочной кишки;
5) субтотальная колэктомия.10. Операцией Микулича называется:
1) резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы;
2) формирование разгрузочной колостомы;
3) восстановление непрерывности толстой кишки;
4) резекция кишки с опухолью, формирование двуствольной колостомы;
5) резекция кишки с опухолью, формирование
