показанием к выполнению амниоцентеза у сенсибилизированных беременных долгое время считали данные анамнеза пациентки, свидетельствующие о рождении у нее в прошлом ребенка с гемолитической болезнью, и наличие при настоящей беременности в крови матери суммарного титра антирезусных антител большего, чем 1:16.
В последующем отношение к амниоцентезу и исследованию полученных в его результате околоплодных вод как к главному диагностическому алгоритму при изоиммунизации изменилось. Произошло это по двум наиболее важным причинам. Во-первых, метод A. W. Liley оказался эффективным для диагностики тяжелых форм анемии у плода преимущественно в третьем триместре беременности. Попытки его применить во втором триместре (16–25 недель) показали, что 68 % плодов, имевших тяжелую анемию, включая плодов с отечной формой заболевания, с его помощью были ложно расценены как имеющие ее в легкой или средней степени. Следовательно, был сделан вывод, что этот метод с достаточной долей эффективности может быть использован только после 27-й недели беременности. Во-вторых, поскольку метод A. W. Liley основан на изменении оптической плотности околоплодных вод, зависящей от содержания в них билирубина, его применение оправдано только при развитии желтушной или, с определенной погрешностью, желтушноанемической форм заболевания у плода. В тех же случаях, когда в патогенезе изоиммунизации превалируют нарушения гемопоэза, как это бывает при Келл-сенсибилизации, подобный вид диагностики вообще становится бесполезен. Ведь у таких плодов может присутствовать крайняя степень тяжести анемического синдрома (вплоть до развития анасарки), а околоплодные воды при этом останутся светлыми.
Поскольку в последние годы основным методом диагностики анемического синдрома у плода при изоиммунизации становится допплерометрический, то диагностика заболевания с использованием амниоцентеза и шкалы A. W. Liley представляет в большей степени исторический интерес. Исключение могут составлять отдельные случаи, когда срок беременности у пациентки группы риска по развитию анемии у плода превышает 35 недель беременности, т. к. информативность допплерометрического контроля анемии в эти сроки утрачивается.
В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, были ретроспективно проанализированы результаты использования метода A. Liley для диагностики наличия тяжелого анемического синдрома у плода. Результаты показали, что метод A. Liley позволил выявить менее четверти плодов с тяжелой формой гемолитической болезни, требующей антенатальной коррекции анемии. При
этом более чем в 10 % случаев вообще был получен ложноотрицательный результат диагностики. Кроме того, оказалось, что у 70 % плодов, имевших тяжелую анемию, результаты определения AOD450 оказались во 2-й зоне распределения по шкале A. Liley, что требует выполнения дополнительной инвазивной манипуляции для уточнения диагноза. А поскольку, как было указано выше, при сенсибилизации, обусловленной антигенами системы Kell, метод A. Liley вообще не имел диагностической ценности, был сделан вывод о том, что определение оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, нельзя считать высокочувствительным и специфичным методом верификации анемического синдрома у плода. По нашим данным, оптическая плотность околоплодных вод, определенная при AOD450, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10 %, сомнительного результата – 70 %.Объективно судить о характере и тяжести развивающегося при изоиммунизации заболевания плода возможно по результатам анализа пуповинной крови. Внедрение кордоцентеза, обеспечивающего доступ в кровоток плода, легло в основу разработки внутриутробного его лечения переливаниями донорской крови. Операция кордоцентеза впервые была проведена во время фетоскопии С. Valenti в начале 1970-х. Подобная техника выполнения кордоцентеза некоторое время широко использовалась в Европе. С 1983 года кордоцентез стали проводить под контролем ультразвукового сканирования с использованием тонких пункционных игл.
Кордоцентез – инвазивная процедура, в ходе которой проводят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови плода для последующих лабораторных исследований или инфузий ему препаратов крови и/или лекарственных средств (рис. 18).
Цель кордоцентеза при изоиммунизации – получение пробы крови плода для срочного клинического анализа и, при выявлении у него тяжелой анемии, последующей ее коррекции.
Выполняют кордоцентез под ультразвуковым контролем техникой «свободной руки» или с помощью пункционного адаптера, помещенного на конвексный абдоминальный датчик, одно– или двухигольным методом.
При двухигольной технике на первом этапе производят пункцию амниотической полости (амниоцентез) иглой диаметром 18-20G. После извлечения из иглы мандрена аспирируют в присоединенный к игле шприц околоплодные воды, а затем, вторым этапом, иглой диаметром 22-25G, проведенной через просвет первой, проводят непосредственно пункцию пуповины. При одноигольной технике манипуляцию осуществляют в один этап.
Результаты исследования гемоглобина и гематокрита в крови плода первоначально оценивали по таблице, в которой все нормативы были разделены на 4 группы по срокам беременности: 24–25, 26–29, 30–33, 34 недели. Долгое время показанием к проведению внутриутробных трансфузий считали снижение гематокрита в крови плода на 15 % от его физиологических значений, характерных для данного срока беременности.
Показания к проведению кордоцентеза долгое время основывались на результатах предварительного амниоцентеза – косвенной оценки содержания билирубина в околоплодных водах. Так, если оптическая плотность околоплодных вод соответствовала 2-й зоне шкалы A. W. Liley, то этот факт считали показанием для проведения дополнительной уточняющей диагностики путем кордоцентеза.
В настоящее время представления о показаниях к кордоцентезу у сенсибилизированных женщин изменились. Они основываются на данных допплерометрического исследования в средней мозговой артерии плода максимальной систолической скорости кровотока, свидетельствующих об ее ускорении выше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для данного срока беременности.
Кордоцентез и амниоцентез являются инвазивными процедурами и могут сопровождаться рядом осложнений. Специфическим осложнением этих инвазивных манипуляций, возникающим при изоиммунизации, является увеличение степени сенсибилизации, которое наблюдается по данным разных авторов в 5-50 % случаев и возрастает при трансплацентарном доступе во время инвазии. Среди других известных осложнений наблюдаются: в 1 % случаев антенатальная гибель плода как следствие кордоцентеза, а также невынашивание беременности, причиной которого в
Следует учитывать, что риск невынашивания беременности после выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентеза, кордоцентеза) у пациенток с изоиммунизацией может быть существенно выше того, который приведен ранее. Этот риск зависит от тяжести самого аллоиммунного процесса, функционального состояния плода, наличия инфекции у матери и плода в момент проведения операции.
В случае необходимости выполнить беременной инвазивную диагностическую операцию (амниоцентез, кордоцентез) подписывается информированное согласие на ее проведение, с которым пациентку предварительно знакомят. Пример информированного согласия на проведение кордоцентеза представлен ниже.Информированное согласие беременной на проведение диагностического кордоцентеза
Я,_________________________________________________________________
информ ирована о том, что у моего плода имеется высокий риск развития тяжелой формы гемолитической болезни, которая может привести к его гибели внутриутробно или после рождения. В связи с этим прошу провести мне диагностический амниоцентез и при необходимости кордоцентез.
Мне разъяснен порядок проведения операции, пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез), что позволяет получить околоплодные воды и кровь плода для необходимого обследования.
Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:
1) прерывания беременности, частота которого в течение 4 недель после операции колеблется от 1 % до 3 %;
2) нарушение жизнедеятельности плода;
3) отслойка плаценты;
4) гнойно- септические осложнения.
Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные
о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
