Изоиммунизация при беременности

плода.

В исследованиях J. С. Woodrow и соавторов (1965) было показано, что у трети беременных наиболее значительные плодово-материнские трансфузии наблюдаются во время родоразрешения. При этом оказалось, что сенсибилизация нарастает с увеличением объема этих трансфузий.

Успешные клинические испытания анти-D-иммунопрофилактики у несенсибилизированных D-отрицательных женщин, родивших D-положительных детей, дали основание для широкого внедрения анти-D-иммунопрофилактики в клиническую практику. С этого времени введение анти-D-иммуноглобулина D-отрицательным женщинам стало активно применяться как эффективная мера предотвращения аллоиммунизации к D-антигену эритроцитов.

Так, анти-D-иммунопрофилактика была введена с 1967 года в Германии и Австралии, а со следующего года – у пациенток группы риска в Великобритании. При этом с 1969 года она стала уже доступна в рутинной акушерско-гинекологической практике этих стран. В последние десятилетия в Великобритании все несенсибилизированные D-отрицательные женщины, родившие D-положительных детей, получают иммунопрофилатику.

В настоящее время анти-D-иммунопрофилактика является наиболее распостраненной и клинически значимой программой по специфической иммунопрофилактике во всем мире. Эффективность от внедрения этой программы можно проследить на примере полувекового ее применения в таких государствах как Великобритания или Канада.

Около 50 лет назад в Англии и Уэльсе наблюдалось около 1000 неонатальных смертей от гемолитической болезни, т. е. примерно 150 на 100000 родов. В 40 годы XX века в Канаде 10 % перинатальной смертности было связано с гемолитической болезнью. При этом 40  % детей, родившихся с проявлениями этого заболевания, умирало. Внедрение заменных переливаний крови новорожденным, досрочное родоразрешение, внутриутробные трансфузии привели к 10-кратному снижению перинатальных потерь.

В Великобритании и Уэльсе были проанализированы и преданы гласности результаты проведения анти-D- иммунопрофилактики. Оказалось, что с 1977-го по 1992 годы смертность от гемолитической болезни снизилась в 10 раз – с 18,4 до 1,3 на 100 000 родившихся живыми. Количество иммунизированных женщин также уменьшилось, но в меньшей степени. В основном это связывали с нарушениями рекомендаций по иммунопрофилактике. Было отмечено, что антенатальная профилактика проводилась не во всех случаях, когда она была желательной. Важным итогом анализа явился тот факт, что за 1977–1992 годы смертность в связи с изоиммунизацией по другим антигенам (в основном по анти-с и анти-К), профилактика иммунизации к которым была невозможной, оставалась постоянной и составляла примерно 3,6 на 100000 родившихся.

До настоящего времени не установлен точный механизм, благодаря которому введенный извне анти-D-иммуноглобулин угнетает специфический иммунный ответ. Наиболее вероятным считается тот, который реализуется путем ингибирования специфических В-клеток за счет перекрестного связывания гетерологичных рецепторов. При этом не исключаются и другие механизмы действия иммунопрофилактики. Гипериммунную плазму, из которой получают анти-D-антитела, получают от постоянных доноров. В процессе производства плазмы принимаются меры по минимизации риска вирусной контаминации.

Поскольку для инициации иммунного ответа достаточно всего 0,1 мл эритроцитов, то существует высокая вероятность появления анти-D перед родами уже при первой неосложненной беременности. Эти антитела появляются как результат повторных увеличивающихся к концу беременности фетоматеринских трансфузий.

В рандомизированных исследованиях были апробированы разные режимы проведения иммунопрофилактики и разные объемы вводимого препарата. Так, его вводили по 250, 500 и 1500 мкг однократно и двукратно в антенатальном периоде (в 28 и 34 недели). В последующем проводилось сопоставление эффективности этих режимов профилактики.

Было доказано, что двукратная антенатальная профилактика не отличается по эффективности от однократной, проводимой только в 28 недель.

Считают, что адекватная доза анти-D-иммуноглобулина, введенная в 28 недель беременности предотвращает 90 % сенсибилизации, возникающей в родах как результат плодово- материнских трансфузий после этого срока беременности. При этом, из 300 мкг анти-D-иммуноглобулина, введенного матери в 28 недель, к родам, происходящим в срок, т. е. к 40 неделям, в материнской крови должно оставаться только 20 мкг, поскольку, как правило, минимальный период полувыведения иммуноглобулина составляет около трех недель (от трех до пяти в зависимости от конкретного иммуноглобулина). Этого количества будет достаточно для связывания

1 мл эритроцитов плода. Однако части женщин этого количества будет недостаточно вследствие большего объема трансфузии в родах. Поэтому введение иммуноглобулина рекомендуют повторить после родов. Таким образом, профилактика должна проводиться двукратно.

Таким образом, в настоящее время несенсибилизированным D-отрицательным пациенткам, имеющим D-положительного супруга, рекомендуют проводить двукратную иммунопрофилактику. Первый ее этап проводится в 28 недель беременности, второй – в течение 48–72 часов (в зависимости от фармакологических особенностей имеющегося иммуноглобулина) после рождения D-положительного новорожденного.

Постнатальная профилактика (второй этап иммунопрофилактики) не проводится в случае рождения резус-отрицательного ребенка. Профилактика не проводится, если в процессе инвазивной пренатальной диагностики установлено, что плод у резус- отрицательной матери имеет аналогичный с ней резус.

Если пренатальный этап иммунопрофилактики не проводился, а ребенок, родившийся у несенсибилизированной резус-отрицательной матери, имеет резус-положительную кровь, то следует обязательно провести хотя бы однократную послеродовую профилактику.

Показаниями к проведению иммунопрофилактики у резус- отрицательной женщины, имеющей резус-положительного супруга являются:

1. Физиологическая беременность.

а) Основная:

двукратная – 28 недель и спустя 48–72 часа (в зависимости от иммуноглобулина) после родов.

б) Дополнительная:

• после инвазивных внутриматочных вмешательств, выполненных при беременности (хорионбиопсия, плацентобиопсия, кордоцентез);

• при угрозе прерывания беременности, особенно сопровождающейся наличием кровянистых выделений из половых путей.

2. После искусственного или спонтанного аборта.

3. После операции по поводу внематочной беременности.

4. При абдоминальной травме.

После проведения иммунопрофилактики исследование анти-D-антител в крови беременных и родильниц проводят отсрочено и только по клиническим показаниям. Это связано с неразрешимыми сложностями при интерпретации результатов тестирования в случаях выявления анти-D-антител у беременных, получивших иммунопрофилактику. Антитела, обнаруженные в кровотоке матери, могут быть как выработаны в результате активного иммунного ответа ее собственным организмом, так и получены пассивно при проведении иммунопрофилактики.

Однако независимо от этого, в 36–38 недель у беременных, получавших иммуноглобулин, целесообразно провести исследование антител к антигенам эритроцитов другой специфичности с целью заблаговременного подбора совместимой с кровью новорожденного донорской крови в случае появления необходимости проведения постнатальных гемотрансфузий.

При обсуждении с пациенткой вопроса о необходимости проведения иммунопрофилактики необходимо учесть те обстоятельства, которые могут сделать ее необязательной или вообще ненужной. Такая ситуация может иметь место в том случае, если женщина имеет резус- отрицательного мужа, не планирует в дальнейшем иметь детей, в том числе планирует после родов провести стерилизацию. Кроме того, анти-D-иммунопрофилактика лишена смысла у женщин, которые уже были сенсибилизированы D-антигеном и имеют циркулирующие в крови анти-D-антитела.

Если вышеупомянутые обстоятельства отсутствуют, то женщине необходимо доходчиво объяснить необходимость проведения профилактики резус-сенсибилизации при беременности, а также возможные последствия в случае отказа пациентки от иммунопрофилактики с последующим оформлением информированного согласия.

В НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН разработано подробное информированное согласие на проведение иммунопрофилактики анти-D- иммуноглобулином.

Информированное согласие на проведение антирезусной профилактики иммуноглобулином человека антирезус Rh 0 (D)

Я_______________________________________________________ информирована, что в связи с наличием резус-отрицательной принадлежности крови без антирезусных антител у меня и резус- положительной крови у моего мужа, имею риск развития при беременности иммунологической несовместимости между моей кровью и кровью резус-положительного плода, следствием которой является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

С целью профилактики гемолитической болезни плода и новорожденного прошу ввести мне антирезусный иммуноглобулин человека Rh0 (D).

Мне известно, что введение антирезусного иммуноглобулина показано:

1. при искусственном и