образцы и психосоциальные пороговые критерии определяют так называемый синдром деменции.
Очевидно, между первыми клиническими признаками БА и достижением так называемого порога деменции лежит какой-то перманентный динамический процесс снижения когнитивных способностей.
Начинается это с легкой забывчивости и распространяется все больше на другие функциональные области, что находит в конце концов свое выражение в невозможности справиться с трудностями повседневной жизни. Клиническая картина, которая еще не отражает всего комплекса симптомов и степени тяжести, соответствующей синдрому деменции, тем не менее, иллюстрирует раннюю стадию БА. Деменция сегодня относится к нечетко определяемым категориям легких когнитивных повреждений.
Критерии ICD— 10 и DSM-IV при установлении диагноза БА предполагают наличие объективно установленных многочисленных когнитивных нарушений, которые ведут к значительным нарушениям в повседневной жизни.
Обе классификационные системы рассматривают ухудшение памяти как главный синдром. Но они отличаются друг от друга прежде всего наличием признаков дополнительных когнитивных (познавательных) нарушений. В отличие от критериев теста ICD-I0, в тесте DSM-IV считается достаточным наличие ущемлений в разговорной речи, повседневной жизни и в процессе познания для доказательства наличия множественных когнитивных изменений.
Степень деменции может определяться при оценке способности вести самостоятельную жизнь. При легкой степени заболевания независимость в повседневной жизни сохраняется, хоть и в ограниченном виде. Деменция средней тяжести может быть диагностицирована, когда больной ограничен в своей самостоятельности до такой степени, что ему уже требуется посторонняя помощь. В тяжелой стадии заболевания самостоятельность полностью исключена.
Оценка степени болезни является корректной лишь тогда, когда учтены способности и потенциал пациента, ибо возникновение и скорость распространения разрушения различных функций у каждого из них различна. Такая оценка является неотъемлемой и очень важной компонентой общего освидетельствования больного и представляет собой основу для программы лечения и рекомендаций родственникам.
При обследовании пациентов необходимо по возможности применять стандартные методы диагностики, чтобы иметь возможность сравнить результаты обследований различных пациентов. Только на основе таких сравнительных данных можно получить представление о скорости распространения симптомов и о вероятности успеха в лечении.
Эти тесты обобщают в стандартной форме всю информацию, которой необходимо владеть для определения диагноза.
Примером таких диагностических интервью являются Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination — определение душевных заболеваний у пожилых людей или Strukturierte Interview fur die Diagnose der Alz-Krankheit und Multi-lnfarkt-Demenz — подробное интервью для диагностики БА и мультиинфарктной деменции.
Нейропсихологическое тестирование является наиболее дифференцированным методом диагностики. В основе некоторых тестов лежат нормативные данные для различных возрастных групп населения, так что результаты обследований любого пациента можно сравнить с данными той же возрастной группы, того же пола, уровня образования и т. д.
При этом универсального, затрагивающего все аспекты теста не существует — все имеющиеся представляют собой компромиссное решение. При тяжелой степени функциональных нарушений у пациентов проведение психоневрологических тестов не представляется возможным.
Люди зрелого возраста, страдающие незначительным ухудшением памяти и нарушением концентрации, не попадающие в разряд больных БА, представляют, по сегодняшним данным науки, так называемую гетерогенную группу.
У многих из них существует незначительная старческая забывчивость, которая не прогрессирует и не ведет к каким-либо серьезным ущемлениям и ограничениям в повседневной жизни. У значительной части можно установить наличие ранней стадии БА, которая со скоростью 15 % в год ведет к очередной стадии деменции.
Разница между прогрессирующей и непрогрессирующей формой легких когнитивных нарушений может быть установлена только посредством регулярного периодического контроля.
Изолированные нарушения памяти (амнезия), речи (афазия), восприятия (агнозия) или организованной деятельности (апраксия) не являются характерными для деменции с когнитивными нарушениями. Тем не менее, существуют редкие прогрессивные формы расстройства речи, которые с течением времени могут привести к деменции.
У 10–20 % пациентов с депрессивными фазами могут проявляться объективные когнитивные нарушения. Они затрагивают память, способность к концентрации, скорость мышления. Степень выраженности таких ущемлений обычно незначительна, так что критерии диагностики этого синдрома практически неприменимы. Депрессивные пациенты обычно не превышают оценки 24 при проведении Mini Mental Status Test. Размеры когнитивных нарушений не зависят от степени депрессии.
Важным разграничивающим показателем между депрессией с когнитивными нарушениями и деменцией в начальной стадии с сопровождающей ее депрессией является то, что депрессивные больные, как правило, самостоятельны в повседневной жизни, и у них нет нарушений речи.
Для установления диагноза определяющее значение имеет наблюдение за поведением пациента и, что особенно важно, объективное наблюдение, а не жалобы самого пациента, ибо депрессивные пациенты очень часто имеют тенденцию к переоценке их когнитивных ущемлений, в то время как больные с деменцией не регистрируют их. Поэтому врачи долго не могли установить диагноз БА у моей жены, принимая симптомы болезни за проявление депрессии.
Идентификация БА как причины деменции базируется на признаках ее типичного протекания, а также на исключении возможных других этиологий. Впрочем, техника позволяет повысить уровень надежности постановки диагноза, например за счет локализации характерной патологии в определенных областях мозга.
Для установления диагноза определяющее значение имеет наблюдение за поведением пациента.
В настоящее время наиболее часто применяются три оперативных набора критериев для диагностики БА.
Для исследовательских работ на международном уровне утвердилась оценочная скала NINCDS- ADRDA. Она облегчает врачам возможность установить окончательный диагноз, учитывая все типичные и нетипичные симптомы протекания этого заболевания.
Примерно такие же критерии лежат в основе ICD— 10, в отличие от DSM-IV.
Ни один из существующих инструментов не позволяет установить окончательный диагноз без основательных клинических исследований. Единственным исключением являются генетические тесты, которые устанавливают вызывающие болезнь мутационные изменения. Они применяются лишь в ограниченных случаях, когда доминирующую роль в возникновении БА играет наследственность.
Аллель е4 — аполипопротеин Е-гена на хромосоме 19 — является наравне с фактором старости важнейшим фактором риска БА. Но для установления диагноза наличие Allel е4 не является определяющим фактором.
Поскольку диагноз БА предполагает наличие мутированных генов не только у самого пациента, но, возможно, и у его ближних родственников, необходимо проведение генетических тестов и среди родных, еще не имеющих признаков заболевания.
Изображение структур мозга посредством компьютерной томографии (СТ), или магнитно- резонансной томографии (MRT), в рамках диагностики деменции служат в основном для выявления альтернативных заболеваний, таких как инфаркты мозга, кровоизлияния, опухоли или препятствия на пути спинномозговой жидкости.
Применение фотоно-эмиссионной компьютерной томографии SPECT и РЕТ дает нужную информацию о топографии дисфункции нейронов в мозге. Электроэнцефалографические замеры менее эффективны для
