Этюды желудочной хирургии

обязательно последовали нашему примеру и перешли па спинальную.

По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.

Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.

Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.

В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, сульфамидных препаратов, сухие банки, обильные инъекции сердечных средств и щедрые назначения наркотиков для безболезненных дыхательных движений; все это вместе должно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, особенно легочных. Трансфузии крови, белковых жидкостей и обильные вливания физиологического раствора совершенно необходимы в каждом случае. Промывание желудка производится при малейшем подозрении на скопление кровянистых выделений.

* * *

Все данные о послеоперационной смертности представлены в табл. 39, где приведены наши отчеты и для сравнения данные клиники Мейо. Наибольший интерес представляет раздел резекций, ибо пробные и паллиативные операции, независимо от непосредственного исхода, означают скорую смерть и притом смерть довольно тяжелую, от изнуряющего истощения и в мучительном сознании все приближающейся развязки.

Операционная смертность после резекций остается еще довольно высокой, но постепенно снижается по мере улучшения техники и уточнения показаний к радикальным вмешательствам. То, что величина послеоперационной смертности прямо пропорциональна росту показаний к расширенным операциям, это факт очевидный и бесспорный. Смертность эту можно значительно снизить за счет увеличения количества пробных чревосечений. И можно быть уверенным, что при сокращении показаний к резекциям, скажем, на 10 %, отказываясь от радикальных вмешательств в наиболее сомнительных случаях, удалось бы снизить операционную смертность тоже почти на 10 %.

Таблица 39 Операционная смертность

Лечебное учреждение	Годы	Эксплорации		Паллиативные операции		Резекции
		всего больных	умерло	всего больных	умерло	всего больных	умерло
Институт имени Склифосовского	1928–1938	180	40 (22 %)	143	54 (37,7 %)	349	101 (29,7 %)
Институт имени Склифосовского	1939–1945	180	30 (16,1 %)	122	46 (37,7 %)	325	60 (18,4 %)
Клиника Мейо	1908–1938	2430	106 (4,4 %)	1039	128 (12,3 %)	2745	432 (15,7 %)
Клиника Мейо	1939–1940	217	12 (5,3 %)	66