мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по
Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно- апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.
По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.
Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.
Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.
Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.
Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.
