При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют m. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.
В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее при операции. Поперечник круглой связки матки равен 3—5 мм. Утолщение ее наблюдается при повторных родах. При операции обращается внимание на жировую клетчатку, располагающуюся в пределах поверхностного пахового кольца, а также на небольшой комочек жировой ткани — жировую дольку, образующую так называемую гроздь Имбаха. При операции необходимо удалить излишки жировой ткани и жировой дольки Имбаха, чтобы обеспечить соединение однородных тканей. Малые паховые грыжи лучше выявляются при умеренном подтягивании круглой связки матки.
Учитывая данные эмбриогенеза паховой области, следует помнить, что грыжевой мешок косой паховой грыжи может спускаться в большую губу, т. е. проходить свой путь по анатомическому тракту брюшинно-пахового отростка.
Техника операции. Слои, рассекаемые при операции паховой грыжи у женщины, те же, что и у мужчин.
Тупым путем выделяют круглую связку матки (рис. 78), которая прилегает к грыжевому мешку, отделяясь от него рыхлой предбрюшинной клетчаткой.
При операции паховой грыжи у женщин соблюдаются все основные принципы выделения и высокой перевязки мешка. Производится также укрепление не только передней, но и задней стенки пахового канала.
Шейку грыжевого мешка прошивают с завязыванием лигатуры на обе стороны. Круглую связку матки укладывают вдоль желоба паховой связки и подшивают швами при умеренном натяжении к мышцам и паховой связке. Последний шов накладывают на уровне поверхностного пахового кольца. При хорошо развитом апоневрозе наружной косой мышцы и малом щелевидном паховом промежутке показана пластика пахового канала по Мартынову; при широком паховом промежутке и слабом апоневрозе наружной косой мышцы операция Жирара — Спасокукоцкого обеспечит хорошее укрепление пахового канала, как задней, так и передней его стенок.
В отличие от операции паховой грыжи у мужчин поверхностное паховое кольцо у женщин закрывается полностью, обеспечивая тем самым плотное закрытие пахового промежутка и устойчивость паховой области с наименьшей возможностью рецидива.
Рецидивам паховых грыж в последнее время уделяется большое внимание. Ближайшие и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов, так как количество рецидивов снижается весьма медленно.
Я. Л. Яновский на III Всеукраинском съезде хирургов в 1928 г. представил большой материал об отдаленных результатах операций при паховых грыжах. Среди 608 больных с паховыми грыжами рецидивы были обнаружены у 26,6%. Берман (1937) насчитывает 23% рецидивов после операций по поводу прямых паховых грыж, произведенных по способу Жирара — Спасокукоцкого, и 11,6% — после операций по поводу косых паховых грыж.
По материалам М. В. Дунье (1939), рецидивы среди оперированных по способу Жирара наблюдались у 28,7% при косых грыжах и у 37,5% — при прямых.
Операции, произведенные по способу Ру, в 22% случаев дали рецидив при косых грыжах и в 35,7% — при прямых. Как указывает Кунц (1951), количество рецидивов после операций паховых грыж и у опытных хирургов составляет от 2 до 20%. По С. 3. Горшкову (1955), рецидивы после операций прямых паховых грыж по способу Мартынова наблюдались в 15%, по А. М. Абдуллаеву (1957) —в 12,9%, по А. И. Барышникову (1960) — в 19,3%, при прямых грыжах и в 10,4% при косых паховых грыжах.
Рецидивы в детском возрасте редки и наблюдаются, по данным С. Д. Терновского, после нагноений и технических ошибок. Отдаленные результаты оперативного лечения свободных паховых грыж у детей по материалам Ленинградского педиатрического медицинского института за 1951—1953 гг. приведены Р. Г. Гавриловой. За указанный период оперировано 603 больных с паховыми грыжами. Среди 219 детей, обследованных в сроки от 2.5 до 5.5 лет, у 4 (1,6%) обнаружен рецидив.
Литературные данные, касающиеся причин рецидивов, многочисленны и разнообразны. Рецидивы объясняются в основном дефектами техники операций.
С. А. Флеров отмечает, что для развития рецидивов имеет значение торопливость хирурга при выполнении грыжесечения; он обращает внимание на отдельные детали выполнения операции, очень важные для надлежащего укрепления брюшной стенки в паховой области.
С. Л. Горелик и А. А. Бусалов в своих клинико-экспериментальных исследованиях пришли к выводу, что правильный выбор способа операции (пластики) наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники при паховой грыже является главным условием для предотвращения рецидивов. Не меньшее значение имеет недостаточно тщательное выделение грыжевого мешка, особенно при прямых грыжах, при которых это выделение не всегда бывает легким. С. С. Аведисов приводит данные о 80 операциях по поводу рецидивных паховых грыж; в 42 случаях были обнаружены не выделенные при первой операции грыжевые мешки.
Селинджер (Selinger), Эндрюс (Andrews), Розенблат (Rosenblatt), Kyнц (Coontz), Н.И.Кукуджанов, С.Л.Горелик и А. А. Бусалов показали, что при операции в первую очередь следует стремиться к соединению гистологически однородных тканей; нужно тщательно удалять рыхлые соединительнотканные наложения на сшиваемых мышцах, апоневрозе, паховой связке, благодаря чему устраняется интерпозиция, значительно понижающая устойчивость рубца. Очистка соединяемых тканей от рыхлых ареолярных наложений является conditio sine qua поп для достижения благоприятных результатов.
При наличии широкого апоневротического растяжения внутренней косой мышцы и низкого пахового промежутка следует использовать возможность подшивания апоневротического растяжения внутренней косой мышцы к паховой связке, обеспечивая тем самым подшивание гистологически однородных тканей («белое к белому»[25]).
При подшивании к паховой связке следует брать на иглу отчетливо выраженную блестящую
