Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов.
Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово-измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро-ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма.
К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция.
Мышечная ткань при пересадке может быть использована лишь при сохранении достаточного кровоснабжения и иннервации, что исключает свободную пересадку мышечных лоскутов и делает довольно сложным перемещение их на широком основании или ножке с сохранением питающих сосудов и нервных ветвей.
Следует отметить, что сторонниками мышечной пластики являлись в свое время видные хирурги нашей страны — С. Ф. Чиж, И. К. Спижарный, И. И. Греков, однако этот вид аутопластики не нашел распространения и в настоящее время к нему прибегают редко.
Пересаженная для закрытия дефекта брюшной стенки мышца не будет иметь при активном сокращении брюшного пресса одновременного с остальными мышцами центрального импульса; это же обстоятельство будет иметь место и при рефлекторном сокращении брюшного пресса.
Даже приживление лоскута не обусловливает сохранение его как мышечного органа; в дальнейшем мышца атрофируется и претерпевает соединительнотканное перерождение (А. И. Бакунин, В. М. Минц).
Наиболее широкое распространение в практике восстановительных операций на брюшной стенке получила фас-циально-апоневротическая пластика, проверенная убедительными экспериментами и многочисленными клиническими наблюдениями [14].
Остин (Austin) с соавторами, Морзе (Morse) настоятельно рекомендуют пользоваться для прочного закрытия дефектов в брюшной стенке свободной фасциальной пластикой, предложенной еще В. А. Боголюбовым (1908), Киршнером (1909). Такого же мнения придерживаются Пик и Миллер (Реаск, Miller), которые вместе с Остином считают свободно взятую для восстановления брюшной стенки фасцию идеальным материалом.
Наибольшее распространение среди различных видов фасциально-апоневротической пластики получил способ удвоения апоневроза (дубликатура). Лучше всего при вентральных грыжах такое удвоение производить в поперечном направлении (по ходу волокон), что соответствует действию боковых мышц живота и натяжению фасциальных слоев (Н. М. Волкович, И. К. Спижарный, Н. И. Напалков).
При небольших послеоперационных грыжах можно ограничиться послойной сепаровкой тканей, послойным их сшиванием после соответствующей обработки грыжевого мешка с завершением операции дубликатурой апоневроза (Grissn). Этот способ конструктивно прост и дает хорошие результаты (рис. 102). При более обширных и значительных изменениях в тканях, рубцовом перерождении в окружности грыжевых ворот целесообразно использовать в дубликатуре и рубцовые ткани, что уменьшит напряжение при удвоении апоневроза или мышечно-апоневротических слоев. При больших дефектах в стенке живота, когда дубли-катура слоев требует излишнего натяжения и создается опасность прорезывания швов, хорошую помощь неизменно оказывает аллопластическая прокладка из капроновой или тефлоновой сетки, на которой как бы монтируется дублика-тура без чрезмерного напряжения тканей. Такую прокладку можно имплантировать и из свободно взятого лоскута фасции (fascia lata).
Что касается перемещения лоскута фасции на апоневротической или мышечно-апоневротической ножке, то такую пластику целесообразно применять в подходящих случаях при боковых послеоперационных грыжах в области пахового или бедренного канала (Н. И. Краковский, В. С. Степанов, П. Я. Ильченко) или при грыжах, расположенных не выше подвздошной области.
![](/pic/1/6/6/5/3/2//any2fbimgloader126.jpeg)
Применение лоскутов широкой фасции бедра для закрытия дефектов брюшной стенки. Метод апоневротической аутопластики с использованием лоскутов из широкой фасции бедра, взятых свободно или на мышечно-апоневротической ножке, дает широкие возможности использования различных сочетаний для закрытия дефектов стенки живота (П. Г. Корнев, 1911; В. А. Перимов, 1912; А. Т. Лидский, 1926).
Тщательная послойная сепаровка с сохранением и рубцово-измененных тканей (избыток их всегда легко иссечь на завершающем этапе пластики) помогает хорошо закрыть дефект, укрепив его дубликатурой апоневроза. В этой дубликатуре надо использовать, как уже указывалось, и рубцово-измененные участки апоневроза, что делает закрытие дефекта более прочным и дает возможность наложить два ряда швов без большого натяжения. Если дефект брюшной стенки велик и без значительного натяжения закрыть его не удается, следует прибегнуть к более сложным пластическим приемам, из которых наиболее доступным нужно считать перенесение и имплантацию свободного лоскута широкой фасции бедра. Аутофасция хорошо вживает и хотя впоследствии и претерпевает рубцовые изменения, она сохраняет функцию анатомически восстановленной ткани.
Остин и соавторы, имеющие большой опыт в применении свободных лоскутов из широкой фасции бедра, считают, что свободно взятый трансплантат приживает во всяком случае не хуже, а может быть и лучше по сравнению с лоскутом на ножке. При свободной пересадке нет необходимости держать конечность