Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика

конечно, совершенно не исключает необходимости подразделить в интересах ясности и систематичности изложения настоящую главу на ряд отделов, соответствующих неизбежным различиям в клинической картине и в течении отдельных групп случаев. Но прежде всего нам необходимо хотя бы вкратце остановиться на вопросе о механизмах, вызывающих к жизни те патологические явления, которые мы называем психогенными реакциями или реактивными состояниями. Здесь, может быть, важнее всего указать, что в значительном числе случаев – это те механизмы, которые действуют и в «нормальной» психической жизни. Физиологически, это прежде всего механизмы безусловных и условных рефлексов: возбуждения, торможения, сочетания, срыва и т.д., причем в одних случаях возбуждение распространяется на области обычно им не затрагиваемые, обусловливая и закрепляя при этом ряд необычных сочетаний, в других торможение делается чрезмерно глубоким, одновременно иной раз высвобождая подавляемые в обычных условиях примитивные автоматизмы, в-третьих – происходит неожиданное уничтожение, казалось бы, уже прочно установившихся ассоциаций. Психологически представлению об отсутствии в изучаемой нами области какой-либо непереходимой грани между нормой и патологией соответствует установленное Ясперсом положение о том, что большинство психогенных реакций характеризуется одним общим признаком, именно, признаком их понятности: во-первых, с точки зрения психологической возможности объяснить явление как результат, как последствие обусловившего его переживания и, во-вторых, с точки зрения наличности в тех жизненных формах, в которых оно проявляется, определенного смысла и цели. Практически одной из самых важных форм такой «понятной» связи реакций с вызвавшими их воздействиями является «уход из действительности» или «бегство в болезнь», когда малоустойчивая личность, стремясь освободиться от невыносимой тяжести ситуации, в которую она попала, или попросту выключает эту ситуацию из сознания, или ускользает из нее более хитрым путем, полубессознательно разыгрывая то или иное болезненное состояние, или наконец пользуется обоими этими приемами одновременно. Другой тип «понятных» связей дает тот случай, когда субъект – сознательно или бессознательно – пытается тем или иным образом компенсировать собственную свою недостаточность – недостаточность, либо кажущуюся, мнимую, либо действительно существующую – пытается как-нибудь компенсировать свои жизненные неудачи, создать вместо них тот или другой суррогат и в этих своих попытках выявляет те черты своей психики, которые до того находятся в латентном состоянии (агрессивность, склонность к переоценке тех или иных идей, склонность к бредовым построениям, к фантазии, навязчивое мышление). Человек пытается тем или иным путем найти себе такую позицию, хотя бы на время найти себе такое место в жизни, которое бы давало ему выход из невыносимой для себя, неприемлемой, непосильной ситуации: он становится требующим заботы, внимания, опеки (компенсаторный паразитизм). Наконец, естественна, «понятна» депрессия, тоска после несчастья, «понятен» страх и идеи преследования после обыска, после ареста, «понятны» галлюцинации в одиночном заключении и т.д. и т.д. Термин – понятный – мы берем в кавычки, ибо, если угодно, всякое такого рода явление и понятно, и непонятно: ибо если оно существует в действительной жизни, то оно чем-то обусловлено и может быть понято; непонятно же оно потому, что выходит за рамки обычных средних типов реагирования. Вопрос о «понятности» связей – вопрос определенно относительный, условный; клиническое его значение все же остается очень большим, ибо отсутствие или наличность этой «понятности» сплошь и рядом оказывает большие услуги в деле дифференциального диагноза между психопатией и болезненным процессом (шизофренией), причем отсутствие этого клинико-психологического признака обычно говорит за шизофрению и против психопатии11.

В клинике реактивных состояний имеет очень важное общее значение, правда не заполняя собой всего клинического содержания соответствующих случаев, синдром расстройства сознания; это и заставляет нас остановиться на этом симптоме раньше, чем мы перейдем к описанию отдельных форм. Синдром этот почти не поддается описанию. Легче всего охарактеризовать его отрицательным признаком – неспособностью правильно расценивать окружающее. С количественной стороны его определяет большее или меньшее – иногда вплоть до полного угасания – побледнение восприятий. Для реактивных расстройств сознания характерна особенность, называемая часто образным термином «сужение сознания»: сосредоточение на узком круге переживаний с забыванием, выключением из сознания всего остального. Надо при этом помнить, что описываемый синдром имеет и некоторое положительное содержание: психика больного не только выключает впечатления окружающего мира, нежелательные воспоминания и прочее, но часто и заполняется рядом аффективно-окрашенных переживаний и фантастических образов. Во многих случаях невольно напрашивается аналогия нарушенного сознания со сном, в котором вместо выключенной действительности психический мир заполнен образами хотя и нереальными, бессвязными, но тем не менее имеющими ближайшее отношение к самым интимным переживаниям и чувствам личности.

Что касается конкретных проявлений, которыми обнаруживается синдром реактивного расстройства сознания в отдельных случаях, то в связи с этиологическим моментом, конституциональными факторами и разными другими условиями он может значительно варьировать – обстоятельство, позволяющее выделить несколько различных его форм. Простейшим видом являются обмороки, ступорозные состояния и приступы элементарного двигательного возбуждения («припадки»), являющиеся следствием душевных потрясений. Более сложную группу случаев образуют длительные состояния, возникающие чаще всего в тюремном заключении и соединяющие в себе явления расстройства сознания с элементами демонстративности и нарочитости (синдром Ганзера, пуэрилизм, псевдодементность). Им родственны сумеречные состояния, иной раз развивающиеся после неудач в любовных, resp. семейных отношениях, после утраты близких людей и т.д. – состояния, главной характерной чертой которых является замена действительности сноподобными переживаниями из прошлого, а также картинами осуществленных желаний или опасений. Наконец последнюю группу образуют картины близких к бреду фантастических переживаний («бредоподобные» фантазии, «грезы наяву»).

Переходя теперь к изучению отдельных подлежащих нашему изучению клинических картин, мы прежде всего должны обратиться к острейшим (катастрофическим) формам, которые условно удобнее всего назвать «реакциями шока».

ШОК

Под этим названием мы подразумеваем те случаи, когда совершенно непосредственная и очевидная опасность для жизни, например, во время катастроф, на войне и прочее, вызывает психическое потрясение, ведущее к столь значительным изменениям в условиях функционирования центральной нервной системы, что хотя бы на короткое время грубо нарушаются и психическая деятельность и регулируемые этой последней проявления. Есть два основных типа шока: 1) двигательное возбуждение и 2) ступор. И тот, и другой в значительном числе случаев сопровождаются расстройством сознания. Формы, дебютирующие возбуждением, кроме того характеризуются частым выявлением различных автоматизмов как в смысле обнаружения примитивных влечений (безудержное бегство, агрессивные поступки и т.д.), так и просто беспорядочной сменой неосмысленных, иной раз судорожных движений («припадки»). В поведении подобных больных иной раз можно подметить еще и как бы детскую, подчеркнуто-нелепую суетливость.

Ступорозные формы чаще всего представляют собою вызываемое ужасом застывание на месте, сопровождаемое неспособностью к совершению самых элементарных движений, необходимых даже для собственного спасения. Близкую к этой группе форму представляет так называемый «эмоциональный паралич» – состояние видимого безучастия к происходящему и случившемуся, состояние, сопровождающееся переживанием внутренней пустоты и неспособностью прочувствовать трагизм положения. В реакциях шока почти всегда в той или иной форме принимает участие и соматика: здесь надо прежде всего отметить важное значение, принадлежащее таким симптомам, как замедление или, наоборот,