Сердце хирурга

На сколько мы продлеваем жизнь — вопрос, конечно, очень важный. Но хоть на малый срок, как только позволяют наши врачебные возможности, пусть на год, на полтора, пусть даже на неделю — это всегда благо. Спросите любого человека, что он предпочтет: умереть сегодня или через неделю. Уверен, что любой выберет последнее. Этим и должен руководствоваться хирург в своих действиях у постели больного.

...Предупредив своего пациента-охотника и его родных о возможных осложнениях и опасности, получив от них согласие на операцию, я ввел длинные изогнутые щипцы в пищевод до того места, где конец щипцов уперся во что-то мягкое. Это мог быть кусочек мяса, но не исключалось, что это слизистая пищевода.

Щипцы шли назад вначале туго, но затем поддались, и когда я извлек их — о, радость! — на конце, между браншами, был зажат кусочек мяса, величиной с небольшую сливу. Больной хриплым голосом попросил воды. Ему подали стакан. Он сделал вначале маленький глоточек, подождал... затем глоток побольше, совсем большой... Несколько мгновений прислушивался, видимо, к тому, как жидкость проходит по пищеводу, и вдруг бухнулся передо мной на колени! Я от неожиданности так растерялся, что громко закричал на него: «Встаньте немедленно, а то милиционера позову!»

Этого больного я наблюдал несколько месяцев: чувствовал себя он хорошо, затруднений при глотании не ощущал. «Доктор, — говорил он мне, — я однажды в буран заплутал, замерзал, думал, что крышка, погиб, и не было так страшно, как от голода умереть...»

История хирургии хранит немало примеров, когда боль­ные соглашались на любую операцию, зная, что надежда на благоприятный исход ничтожна. Самый маленький, крошеч­ный шанс на спасение — лучше, чем ничто... Серьезные же попытки избавить больных раком пищевода от страданий оперативным путем начались лишь в двадцатых годах нашего столетия. Однако все операции, как правило, кончались печально, и хирурги, предпринявшие их, после нескольких безуспешных попыток прекращали работу в этом направлении.

Наибольшее упорство в ту пору проявил известный немецкий хирург Зауербрух, руководивший клиникой в одном из городов Швейцарии. Он сделал сорок грудных операций на пищеводе, и все сорок его подопечных погибли. В швейцарский парламент поступил запрос: можно ли хирургу, в частности Зауербруху, разрешать проводить операции, от которых больные умирают? Парламент, обсудив этот вопрос, вынес решение в пользу врача... После этого Зауербрух осуществил еще несколько операций на пищеводе и... прежний скорбный итог. От него, не выдержав поголовной смерти всех больных и травли, поднятой бульварными газетами, ушли любимые ученики — его постоянные ассистенты. Подавленный, разуверившийся Зауербрух вынужден был прекратить операции, так и не добившись излечения ни в одном случае...

Столь же печально окончились попытки операций при раке нижних отделов пищевода со стороны брюшной полости у нашего соотечественника профессора Сапожкова. Приблизительно такое же, как у Зауербруха, количество проведенных операций, и ни одного успешного результата... Профессор Сапожков, отчаявшись, тоже опустил руки. А отчаяться было от чего. Столько тратится сил, энергии, нервов. За каждой операцией — живой человек со своей жизнью, надеждами, просьбами, с мольбой в измученных страданиями глазах, — и все, оказывается, зря!

Обращает на себя внимание тот факт, что больные, хорошо осведомленные о гибели тех, кого оперировали раньше, не только продолжали давать согласие на операцию, но и настойчиво просили об этом. Какая же сила физических и моральных мучений должна быть у этих людей, если они, имея лишь малейшую надежду на излечение, решались на операцию. Вот почему, зная все это, думая над этим, я не мог пройти мимо сообщений о первых успешных операциях на пищеводе, проведенных хирургами США.

У американцев уже тогда при внутри грудных операциях было хорошо налажено обезболивание, а мы продолжали их делать под местной анестезией, что, разумеется, затрудняло работу хирурга и создавало дополнительные опасности для больного. Я старался прочитать всю доступную литературу по этому вопросу, все, что касалось опыта в такого рода операциях, и чем больше узнавал об удачах и просчетах, имевших место в освоении проблем хирургии пищевода, тем сильнее крепла во мне уверенность: этим можно заниматься в нашей клинике, я обязан попробовать... Николай Николаевич Петров, можно сказать, благословил: действуй! Было это так...

Среди других больных поступил в клинику шестидесятитрехлетний инженер Н. И. Гущин, больной раком верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Причем захвачена была уже порядочная его часть. Обычно, если опухоль лишь достигала пищевода, мы удаляли желудок со стороны брюшной полости вместе с частью пищевода. Но при распространении опухоли высоко по пищеводу больные признавались неоперабельными и выписывались домой. Так хотели поступить и с инженером Гущиным...

Когда я сказал больному, что операция не показана и ему придется уехать из клиники, он заплакал, как ребенок, горько и безутешно.

— Я понимаю, что такое не показана, — говорил он сквозь слезы. — Вы не хотите рисковать, а я дома умру голодной смертью. Ведь так? Я много читал о своей болезни, прежде чем решился обратиться к вам, я знаю, что медицина еще не очень готова к лечению таких, как я... Но попробуйте! Может, что выйдет, а не получится — значит судьба у меня такая. Ведь без операции вообще конец близок. И не утешайте, нет нет!..

Этот разговор с больным я передал учителю. Николай Николаевич пошел в палату сам.

— Вы настаиваете на операции? — спросил он.

— Да, — твердо ответил Гущин.

— А если мы вам поставим трубочку в желудок, чтобы вы могли питаться через нее? Это сравнительно безопасная операция, а от голода спасет...

— Нет, такое считаю для человека противо­естественным, — с прежней твердостью ответил больной. — Хочу есть нормально! И как бы трудна и опасна операция ни была, я готов к ней, и вот вам письмо, которое написал. В нем мое согласие, в нем все мои размышления на этот счет... Я, Николай Николаевич, уже прожил немалую жизнь и твердо осознаю, на что иду...

Николай Николаевич после короткого раздумья, обращаясь ко мне, сказал:

— Ну, что ж, папенька, не возражаю: оперируйте его! Вместе с Александром Сергеевичем Чечулиным мы тщатель­но, в деталях, обсудили весь план предстоящей операции, и когда, казалось, предусмотрели все возможные варианты ее, все осложнения, которые нас поджидают, пошли к учителю. Внимательно, не перебивая, выслушав нас, он долго молчал. Видно было, что мысленным взором он как бы осматривал все операционное поле. Так командующий армией старается заранее предугадать исход небывалого доселе сражения...

— А что предпримете, если опухоль проросла в печень? — наконец спросил он.

— Если это только край левой доли, иссечем его вместе с опухолью. А если окажется, что захвачен большой участок печени, от радикальной операции придется отказаться...

— Почему вы хотите оставить часть желудка, а не удалить его весь? Ведь операция от этого будет и легче и короче?

Я разъяснил, что, судя по отдельным сообщениям зарубежных хирургов, сохранение даже небольшой части желудка облегчает соединение его с пищеводом...

— Что ж, дерзайте, — напутствовал Николай Николае­вич, удовлетворенный, по-видимому, нашим рассказом и отве­тами. — Когда-нибудь надо осваивать то, чего пока не умеем... Ни на секунду не забывайте, какое значение будет иметь эта операция, если она удастся. Крайняя осторожность и одновре­менно уверенность должны быть сестрами в вашей работе. Теоретически, вижу, вы подготовлены, а уж что выйдет...

И он развел руками.

Остаток дня я посвятил разговору со старшей операционной сестрой Людмилой Николаевной Курчавовой. Блестящий специалист своего дела, она более двадцати лет работала с Николаем Николаевичем, понимала его не то что с полуслова — предугадывала каждое движение рук хирурга, безошибочно зная, какой инструмент подать в нужный момент... Она вместе с нами переживала за исход предстоящей операции, и сейчас мы советовались, что требуется подготовить к завтрашнему дню, стараясь не упустить ни большого, ни малого... Домой я уходил тоже, разумеется, захваченный думами о том же. Как тревожило оно, это слово: впервые... впервые!

Удаление части или всего желудка, как уже говорил, производилось в клинике нередко, и обязательно со стороны живота. В случае с Гущиным нам предстояло идти через грудную клетку, так как опухоль, распространившись на несколько сантиметров по пищеводу, уходила в грудную полость. Удалить опухоль и восстановить проходимость пищевода и желудка можно было, следовательно, только вскрыв плевральную полость. Мы сознательно шли на открытый пневмоторакс, которого все хирурги боялись во все века!.. К тому ж операцию предстояло провести без наркоза, без искусственной вентиляции легких, без всего, что имеем сейчас и что позволяет делать раскрытие грудной клетки практически безопасным.

И не забыть, как собственное сердце сжималось тогда от самого обыкновенного страха: сумеем ли?! Нужны были немалые усилия воли, чтобы подавить этот страх, чтобы начисто исчез он, когда вся операционная бригада плотным кольцом окружит лежащего на столе больного, и тебе предстоит сделать первый разрез...

Наутро, как всегда при большой ответственной операции, собрались все врачи клиники. Скамьи в амфитеатре операционной были тесно заняты врачами- курсантами. На меня и моих помощников — Чечулина и Мгалоблишвили смотрели уважительно и... с сочувствием. Нашли вы, мол, для себя работенку, ребята, а вдруг да не по-вашему выйдет — на глазах у всех, а?! Даже Николай Николаевич то входил в операционную, то выходил из нее, что свидетельствовало о его самом сильном волнении. И как только начали, он встал рядом, чуть за мной, чтобы все хорошо видеть, и простоял так долгие часы...

Сделали боковой разрез по ходу девятого ребра, которое тут же поднадкостнично удалили, зная, что оно снова восстановится (позднее мы научимся обходиться без этого — не будем больше «ломать» ребра)... Вскрыли левую половину грудной клетки и, легкое, которое видим, сразу же перестало раздуваться: теперь больной дышит одним правым легким. И хотя мы старались впустить воздух в плевру медленно, через маленькое отверстие, тем не менее сердце, которое, тоже видим, начинает биться поверхностно и часто, трепыхается, а сидящий у изголовья больного доктор В. Л. Ваневский с трево­гой сообщает: давление упало до шестидесяти миллиметров — крайний предел шока, за которым следуют необратимые изменения. Прошу другого доктора, М. В. Троицкую, с кото­рой, кстати сказать, проработали вместе почти всю блокаду, усилить подачу крови, ввести оперируемому противошоковые растворы. Тут же провели анестезию внутриплевральной полости и сделали перерыв, чтобы давление постепенно выровнялось... Николай Николаевич, с беспокойством спрашивавший Ваневского о давлении, давал советы и все время внимательно смотрел то на операционное поле, то на нас. Вот он знаком подозвал санитарку: та взяла чистую салфетку и, подойдя ко мне сзади, попросила разрешения вытереть пот со лба. Лишь теперь я почувствовал, что весь покрыт испариной, у моих ассистентов на лицах тоже крупные капли пота. И много раз еще операционной санитарке Нюре приходилось с салфетками подходить к нам, сушить лица, но часто в ходе операции наступало такое напряжение, что нельзя было отвернуть лица от раны даже на две-три секунды...

Приподняв легкое кверху, подошли к средостению. Самый центр человеческого организма... Дальше — позвоночник. Это место всегда было недосягаемо. Оно богато снабжено нервами, прикосновение к нему сразу же вызывает падение кровяного давления. Снова тщательное обезболивание, и с великой предосторожностью продвигаемся вперед... Нужно проникнуть внутрь средостения, освободить пищевод от окружающих тканей. А он густо оплетен крупными нервными ветками. Если пересечем их — как это скажется на больном?!

Опухоль, оказывается, распространилась по пищеводу на пять-шесть сантиметров выше желудка, дальше он чист. Значит, с этой стороны операция возможна. А как желудок? Новая анестезия средостения и диафрагмы, рассекаем диафрагму, ощупываем по очереди опухоль. Ясно: она захватила самый