рассечь эти сращения, или комиссуры, как их называют. Тут предполагается точность самого высокого класса. Если ошибешься даже на миллиметр и вместо комиссуры рассечешь саму створку клапана, получишь несмыкание створки, то есть недостаточность клапана... А ведь предстоит вскрыть аорту и делать все не торопясь, рассчитывая каждое движение. Но когда вскрываешь аорту, отключаешь питание самого сердца, так как коронарные артерии, то есть артерии, снабжающие сердце кровью, отходят от аорты около самого клапана! И если кровь по этим сосудам не будет поступать в мышцу сердца долгое время, в ней произойдут большие изменения, сердце может не возобновить свою деятельность самостоятельно... Поэтому придется вводить в коронарные артерии канюли, а через них нагнетать кровь, богато насыщенную кислородом... Но канюли надо достать! Надо их где-то изготовить. Надо их приспособить к аппарату и так далее. Что ни операция — десятки самых неожиданных «но»!
После завтрака приглашаю Сергея Сергеевича Соколова.
— Нам нужно у Жиганова Гены измерить давление в левом желудочке, ввести туда контрастное вещество и сделать снимки. Вы уверенно себя чувствуете?
— Да. При первых исследованиях у больных осложнений не было. Но ведь, Федор Григорьевич, только осваиваем...
— А какая методика вами применяется?
— Наиболее безопасным считаю укол иглы под мечевидным отростком. Делается прокол стенки правого желудочка, затем протыкается межжелудочковая перегородка, и игла попадает в полость левого желудочка...
— А почему не пунктируется сразу левый желудочек? — спрашиваю для того, чтобы лишний раз убедиться в теоретических познаниях своего помощника.
— Пункция левого желудочка дает довольно большое кровотечение в перикард, что может кончиться тампонадой сердца.
— Когда сможете заняться Геной Жигановым? Его готовим к операции.
— Тогда послезавтра...
Соколов ушел, но у меня успокоения нет. Очень травматичное исследование. Оно само по себе представляет угрозу для жизни. Думаю, что суждено перетерпеть моему юному земляку. Протыкать сердце толстой иглой! Но другого выхода нет... Иначе диагноза не поставишь.
От мыслей о Гене отвлекли родители Глебушки. У молодой женщины измученное, со скорбными складками у кончиков рта лицо; у отца во взгляде неуверенность и тоска... Прошу коротко рассказать о ребенке:
— Он родился синим, рос плохо, болел, — начала мать.
— У вас еще дети есть?
— У нас, если считать с Глебушкой, трое. Он последний. Мы не хотели больше иметь детей... Еще Аркадий последнее время стал крепко выпивать, — женщина кивнула на мужа и, уловив его протестующее движение, сердито прикрикнула: — Да, да! И не смотри на меня так. Я должна рассказать профессору всю правду. Думаю, что из-за этой проклятой выпивки и сын-то такой болезненный родился! Почему же остальные дети, когда ты еще не пил, нормальные?
— Вы о Глебушке, как рос он, — мягко попросил я.
— Простите, сейчас... Наболело все это! Поймите меня, профессор. А Глебушка, что ж, начал ходить поздно, после полутора лет. Повезли мы его в Камышин, там в больнице посмотрели и сказали, что у нашего сына порок сердца, очень сложный, и оперировать нельзя... Спасибо, что вы ответили нам на письмо, согласились принять...
— Он часто присаживается на корточки?
— Очень часто! Особенно в последний год. И сознание теряет тоже часто.
Мне пришлось объяснять родителям Глебушки, какое это тяжкое и плохо поддающееся хирургическому вмешательству заболевание. И мои откровенные слова подействовали на них удручающе, особенно расстроилась мать, которая, получив наш вызов, воспылала большой надеждой на скорое и «простое» выздоровление сына. Все же не Камышин — Ленинград, и письмо с приглашением подписывал профессор... А оказывается, не исключено самое плохое, о чем и думать-то страшно...
Я попросил их прийти с ответом на следующий день.
И после того, как принципиальное согласие родителей на операцию было получено, нам следовало провести специальные внутрисердечные исследования, чтобы окончательно уточнить диагноз, характер поражения, местоположение наиболее грубых изменений. Опыт показал, что наибольшее количество неблагоприятных результатов падает именно на тех больных, которые брались на стол с неуточненным или неправильным диагнозом. Поэтому самый точный дооперационный диагноз был для нас правилом. Для этого мы и разрабатывали сложнейшие способы диагностики, многие из которых сами по себе уже представляют сложную операцию, зачастую несущую в себе элементы опасности. И делаем мы эти сложные внутрисердечные исследования только после получения согласия на операцию, чтобы зря не рисковать.
Глебушке тонкий резиновый катетер был введен в вену бедра, а затем по нижней полой вене — в сердце. Там из различных отделов его были взяты порции крови и посланы в лабораторию для определения количества кислорода в них... Затем ввели в соответствующий отдел сердца контрастное вещество и сделали серию снимков из расчета — шесть — десять в секунду. Тем самым мы сняли весь цикл циркуляции крови внутри сердца и выявили порок. Он оказался, как и думали, очень сложным; сужение легочной артерии, отверстие в межжелудочковой перегородке и отхождение аорты от двух желудочков.
На подготовку к этой операции ушло много дней. А клиника, естественно, продолжала жить напряженной жизнью. Три-четыре раза в неделю были плановые операции, не считая тех, что проводились экстренно — по «Скорой помощи». И каждый операционный день — это две-три операции на сердце или на легком!
Пока готовили Глебушку к ответственному, решающему для него дню, пока сами приготовились к нему, подоспело время оперировать Гену Жиганова.
Когда я вошел в операционную, Гена уже спал. Ассистенты тщательно вымыли операционное поле щетками с мылом, и только после этого осушили и смазали его йодом. Такое делалось Гене не первый раз. За три дня до назначенного срока мы тщательно моем подобным образом кожу в области операции, дезинфицируем спиртом и обвязываем стерильными простынями... И не зря. Операция продолжается пять-шесть часов. Все это время рана открыта, и микробы с кожи могут попасть в нее. Одноразовая обработка тут недостаточна. Убедились в этом после того, как стали изучать, откуда же у оперированных появляются нагноения раны, остеомиелит пересеченной грудины и даже гнойное воспаление средостения... Выяснилось: от недостаточной чистоты операционного поля!
Проволочной пилой была перепилена грудина, вскрыли перикард и, подтягивая за края разреза, приподняли сердце ближе к поверхности. В предсердие ввели трубочки из плотной резины диаметром около сантиметра, а оттуда в обе полые вены, которые после этого перетянули тесемками. Теперь вся кровь, предназначенная для сердца, с помощью этих трубочек пойдет в аппарат искусственного кровообращения...
В рассеченную же бедренную артерию ввели металлическую канюлю, которая с помощью специального отвода соединена с аппаратом, в нее будет нагнетаться кровь, предварительно насыщенная кислородом. Все трубки подключены к аппарату с величайшей осторожностью, чтобы, упаси боже, не попал в них воздух! Команда: «Приготовиться к пуску аппарата! Все зажимы в руки!» Три... Два... Один!.. Аппарат пущен. С этого мгновения работают два сердца. Второе, механическое, помогает больному, оно как бы «на страховке»... А через минуту полностью переключим организм ребенка на искусственное кровообращение.
Теперь нужно подойти к клапанам. Значит, прекратить к ним доступ крови. А добиться этого можно, лишь пережав аорту... После наложения зажима вскрываю ее продольным разрезом, с небольшим загибом в виде клюшки. Передо мной в глубине белеют створки клапана. Они сращены так, что осталось совсем небольшое отверстие — четыре — пять миллиметров в диаметре. И эти спайки между створками требуется рассечь, не допустив самой малейшей неточности! Она приведет к непоправимому...
Прошу ассистентов раздвинуть края разреза на аорте. Все равно увидеть что-либо невозможно! Где они, отверстия сосудов? Тем более что это только говорится — «сухое сердце»! На самом деле кровь из сердца поступает в таком количестве, что нужно все время отсасывать ее, а отсос тоже мешает хирургу...
Как ни стараюсь увидеть устья артерий, — не удается! А время идет, и вместе с ним нарастает кислородное голодание сердца. Говорю ассистентам, чтобы раздвинули стенки аорты как можно шире. Однако как только они попытались сделать это, края аорты надорвались, и еще, и в новом месте... Нет, так не годится! Сшить их будет очень трудно... Лихорадочно веду поиск, а в самом уже противный холодок: снимем ли Гену Жиганова с операционного стола живым? Что же скажут тогда обо мне мои киренчане!
И когда наконец-то мне удается обнаружить устье левой коронарной артерии и ввести туда канюлю, гора с плеч! И сил словно прибавилось! Теперь начинаем, как мы говорим, коронарную перфузию, то есть вводим кровь в артерии, питающие сердце.
Предстоит рассечь спайки, связывающие лепестки клапана друг с другом. И снова замирает собственное сердце: только бы не ошибиться в направлении разреза и не отвернуть в сторону! Промахнулся — возникнет недостаточность клапана, а это столь же тяжелый порок, что и стеноз! Цвет же этих спаек почти не отличается от цвета створок, и вся работа идет где-то в глубине, в очень неудобных условиях — через трубку аорты!
Минута за минутой... Вот и створки освобождены. Ввожу туда палец. Он проходит совершенно свободно, а до этого и тонкий карандаш не прошел бы! Можно заканчивать операцию... Мальчик пока в терпимом состоянии.
Тщательно сшиваю рану аорты — два ряда швов! Перед тем как наложить последний из них, извлекаю канюлю и герметично ушиваю рану. Впрочем, герметично ли — это будет видно, когда откроем зажим... Открываем... По всей линии шва — профузное кровотечение! Прикладываю салфетки к месту разреза, затем начинаем отсасывать насосом — все равно упорно кровоточит!.. Герметичности не получилось. Досада на себя, усталость и увеличивающаяся тревога за судьбу ребенка. Хочешь не хочешь, снова придется пережать аорту и накладывать новый шов — уже П-образный! Причем делать это нужно быстро: коронарной перфузии нет, и время строго лимитировано! Становится понятной причина такого кровотечения: аорта, несмотря на то, что принадлежит малышу, очень склерозирована (ведь ей приходится выдерживать давление в двести миллиметров ртутного столба!), и от каждого прикосновения иглой на ней сразу же образуется отверстие...
С трудом провел третий ряд швов, и снова, сняв зажим, держу салфетки, теперь десять минут. Непосредственно на край раны положил еще кровоостанавливающую губку... Кровотечение уже не такое сильное, но все же в двух местах шва кровоточит сильно. Если накладывать еще раз зажим — можно повредить мышцу сердца. Так что? Ушивать на переполненной кровью аорте? Придерживая кровоточащее место пальцем левой руки, правой под ним накладываю матрасный шов. Один... Второй... У моих помощников над масками лица потные и серые. Такое же лицо, наверно, и у меня. Так измучились, что не только шутки, лишнего словечка никто не произнесет...
И когда все показатели деятельности сердца стали нормальными, отключили аппарат. Все в напряженном внимании. Каков будет результат нашей работы? А вдруг неудовлетворительный?!
