Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Понятно, что эти пациенты пользуются популярностью. Одна из причин того явления, что прохождение классического анализа кажется престижным, может состоять в следующем: люди, обладающие внутренней потребность быть анализируемыми, охотно реагируют и, следовательно, ценят терапию. Они являются хорошей рекламой для своих аналитиков* в отличие от пограничных пациентов, которые, например, могут – даже при том условии, что терапия им помогает – безжалостно порочить своих терапевтов в глазах окружающих или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.

Большинство психодинамических авторов знает, что интенсивный психоанализ предлагает невротически организованному человеку самую значительную пользу. Стоит порекомендовать ее каждому, у кого есть возможность предпринять глубинную терапию с высокой частотой терапевтических сессий (особенно это касается достаточно молодых людей, у которых впереди – годы жизни, чтобы пожинать плоды терапии). Я разделяю это мнение, в течение всей своей жизни ощущая пользу от хорошего классического анализа, который прошла в молодости. Тем не менее, также верно и то обстоятельство, что человек невротического уровня способен извлечь для себя пользу из опыта самых разных переживаний, а также найти источники психологического роста даже в тех условиях, которые другим могут казаться калечащими.

Читатели, чувствующие, что не получили достаточной информации об аналитической терапии относительно здоровой диагностической группы, найдут для себя больше сведений в следующих двух разделах. При обсуждении поддерживающей и экспрессивной терапии я сравню их с более традиционными подходами, и в процессе этого обсуждения каждый из видов станет более ясным и понятным.

Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня

Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) – то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.

Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности

Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушенными людьми (Klein, 1940, 1945; Rosenfeld, 1947; Fromm-Reichmann, 1950; Segal, 1950; Federn, 1952; Sullivan, 1962; Searles, 1965; Jacobson, 1967; Lidz, 1973; Arieti, 1974; Karon & VandenBos, 1981; Little, 1981; Eigen, 1986; Rockland, 1992) *. В качестве первого аспекта поддерживающей работы я бы отметила демонстрацию терапевтом своей надежности. Тот факт, что люди психотического уровня часто уступают, вовсе не означает, что они вам доверяют. На деле их податливость означает совершенно обратное: она выражает страх, что авторитетные фигуры убьют их за то, что они имеют собственные желания. Терапевт всегда должен помнить свою задачу – он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня.

Доказать, что вы – безопасный объект, не так просто. Если терапевт имеет дело с человеком невротического уровня, находящимся в паранойяльном состоянии, достаточно проинтерпретировать перенос: объяснить, как пациент путает кого-либо с негативной фигурой из своего прошлого или как он проецирует на него какую-то негативную часть самого себя. С тяжело нарушенными людьми интерпретация подобного рода бесполезна; они, фактически, воспримут ее как дьявольскую увертку. Вместо этого необходимо многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Чтобы невротический пациент почувствовал себя комфортно, достаточно принять выражение лица, передающее расположение. Если же ваш пациент – человек с риском психоза, необходимо активно демонстрировать его принятие как равного в моральном смысле. Это может включать простые коммуникации. Например, вы можете обратиться с просьбой сказать вам, если в офисе станет слишком жарко или холодно; спросить мнение относительно новой картины; создать для вашего пациента благоприятную возможность продемонстрировать области его личной компетенции. Вы можете дать комментарии по поводу созидательных и позитивных аспектов даже самых причудливых симптомов. В этом контексте Карон (Karon, 1989) приводит уместный пример:

“В терапевтических целях часто бывает полезным сказать пациенту:

– Это блестящее объяснение. Пациент обычно бывает удивлен тем обстоятельством, что профессионал всерьез воспринимает его идеи.

– Вы хотите сказать, что это правильно?

Если, как обычно бывает, терапевт уверен, что пациент сможет выдержать это, ему полезно будет сказать:

– Нет, но я знаю нечто о человеческой психике, чего вы пока не знаете, и я расскажу об этом, если вам интересно. Однако то, что знаете вы, будет блестящим объяснением.

С таким неунижающим подходом к пациенту часто можно добиться того, что даже самый подозрительный параноик задумается над происходящим, над его реальным значением, а также над своими попытками разрешить ужасающие дилеммы собственных симптомов и жизненной истории”.

Другой аспект демонстрации надежности терапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. Каждый, кто имел опыт общения с шизофрениками, подтвердит их восприимчивость к оттенкам чувств, их потребность ощущать эмоциональную искренность своего терапевта. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациенты. Если же этого не будет, они просто замкнутся в своих фантазиях. Именно в данной области техника поддерживающей терапии диаметрально противоположна вскрывающей. С более здоровыми людьми эмоциональное самораскрытие нежелательно, и пациент может отмечать и развивать свои фантазии относительно эмоционального состояния терапевта. Более нарушенному пациенту ваше поведение и ваши эмоции должны быть понятны.

Рассмотрим, к примеру, раздражение. Для терапевта будет естественным чувствовать раздражение по отношению к пациенту в разные моменты терапевтического процесса. Особенно, если тот склонен к саморазрушительному поведению. Осознание пациентом того обстоятельства, что его терапевт выглядит раздраженным, будет угнетать любого из них, но в более проблемных пациентов оно вселяет смертельный ужас. Если человек невротического уровня спрашивает: “Вы на меня сердитесь?”, полезно ответить что-нибудь вроде: “А что бы вы почувствовали или подумали, если бы я на вас рассердился?”. Если тот же вопрос будет задан потенциально психотическим пациентом, терапевт должен ответить, например, так: “Вы очень чувствительны. Видимо, я действительно чувствую легкое раздражение – не только на вас, но и на себя. Я слегка недоволен тем, что не могу помочь вам так быстро, как мне хотелось. А почему вы спросили об этом?”