Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

«У взрослого человека развитие есть постоянно происходящий динамичный процесс... Развитие у взрослого связано с постоянной эволюцией существующей психической структуры и с ее использованием... Но процессы развития у взрослого оказываются под влиянием как детского, так и взрослого прошлого. Если принять такую концепцию, станет очевидным, что прошлое, связанное со взрослым периодом жизни, может стать важным источником переноса... фундаментальные проблемы, относящиеся к развитию в детский период, продолжают оставаться центральными аспектами и во взрослой жизни, но в измененной форме».

Он добавляет:

«Появление невроза у взрослого есть результат предрасположения к нему у ребенка, последующего развития этого предрасположения и опыта, имеющего место в данный момент, соединенных в единое целое психическим аппаратом на его нынешней стадии развития... условия развития взрослого человека добавляют переносу новые измерения. Проливая свет на процессы развития взрослого и связывая эти процессы с опытом, пережитым в детстве, система развития взрослого оказывает влияние на отношение аналитика к пациенту и способствует его пониманию материала, получаемого от переноса».

Представляется полезным завершить эту главу, прокомментировав различные значения, в которых может употребляться термин «перенос»:

1. Он включает в себя все то, что обсуждалось нами в разделе «лечебный альянс» (глава 3);

2. термин употребляется для обозначения пережитых в детстве чувств и отношений, возникающих во время анализа в завуалированной форме и направленных на психоаналитика в том виде, как это описал Фрейд;

3. термин включает в себя «перенос защиты» и «экстернализацию» психических посредников, как это описано Анной Фрейд;

4. термин охватывает все «несоответствующие» мысли, реакции, фантазии и эмоции, которые представляют собой оживление прошлого и которые пациент развивает (осознавая это или нет) по отношению к своему психоаналитику. Сюда относятся первоначальные «Иррациональные» беспокойства по поводу необходимости начать лечение и специфические отношения к окружающим людям, образующие часть его личностной структуры и актуализирующиеся в отношении к психоаналитику;

5. термин относится к экстернализации текущих внутренних объект-отношений, так что они оказывают влияние на восприятие пациентом психоаналитика. Все это охватывает набор механизмов, объединенных под названием «проективная идентификация»;

6. термин включает в себя все аспекты отношения пациента к психоаналитику. Данная точка зрения рассматривает все стороны отношения больного к врачу как повторение прошлых (обычно очень ранних) взаимоотношений. По существу, каждая вербальная и невербальная коммуникация или выражение со стороны пациента во время психоаналитического курса рассматривается как перенос. Исследователи, придерживающиеся этого взгляда, полагают все ассоциации пациента имеющими непосредственное отношение к мыслям и чувствам, связанным с психоаналитиком.

Расширение понятия переноса до крайности, когда в него включаются все коммуникации и стереотипы поведения, составляющие психоаналитическую ситуацию, лишает всякого смысла употребление этого понятия вне психоаналитического контекста, ибо в таком случае любое поведение пациента и любые отношения могут быть отнесены к переносу и восприниматься как повторение прошлого. Хотя не вызывает сомнения, что какие-то аспекты прошлых реакций и даже опыт, пережитый в раннем младенчестве, имеют тенденцию повторяться в настоящем во всевозможных ситуациях и отношениях, и что реальность настоящего в какой-то степени воспринимается в терминах прошлого, тем не менее, существуют факторы, противостоящие такому искажению действительности. Например, в обычных человеческих отношениях лицо, на которое направлен перенос, часто действует таким образом, чтобы исправить искаженное в результате переноса восприятие действительности: он может взять на себя ту роль, которая ему навязывается переносом, но может на это и не пойти (глава 6). Однако, недостаточность возможностей «проверить» реальность в психоаналитической лечебной ситуации, по-видимому, позволяет искажениям, связанным с переносом, с легкостью развиваться; при этом эти искажения легко наблюдать. Психоаналитик, с одной стороны, создает возможность появления искажений, связанных с переносом, тем, что не подключает «обратную связь», что позволило бы исправить искаженное восприятие пациента, с другой стороны, не принимает роли, навязываемой ему переносом, что позволяет обследовать иррациональные детерминанты переноса.

На основе обследования материалов, полученных при анализе у детей, Сандлер и др. (Sandler et al., 1969) отвергли точку зрения о том, что любое поведение пациента в психоаналитической ситуации может рассматриваться как перенос; вместо этого они подчеркивают, что само понятие переноса как унитарного или «одномерного» явления может препятствовать пониманию того, что в действительности происходит в отношениях между пациентом и психоаналитиком. Они считают, что психоаналитику не следует думать исключительно в терминах того, что является переносом и что им не является, ему следует изучать многочисленные и разнообразные оттенки отношений, возникающих в процессе анализа, в особенности отношений, направленных на психоаналитика. Высказывается точка зрения о том, что в случае стремления получить клиническое понятие переноса с точки зрения общей психологии, следует изучать отношения, как таковые, вообще. Перенос – это специфическое клиническое проявление множества различных компонентов обычных отношений. Авторы подчеркивают, что особая психоаналитическая ситуация может ускорить возникновение отдельных аспектов отношений, в частности, аспектов, связанных с прошлой жизнью пациента, но настаивают на необходимости различать отдельные элементы таких отношений, а не рассматривать все аспекты отношения больного к психоаналитику только лишь как повторение отношений к окружавшим его людям в прошлом.

По-видимому, важно отличать общую тенденцию к повторению прошлых отношений в настоящем (это можно наблюдать, например, на устойчивости таких черт характера, как «капризность», «провокационность», «нетерпимость к авторитетам» и т. д.) от процесса, характеризующегося появлением чувств и установок к другому лицу (или институции), которые представляют собой концентрацию прошлых чувств и отношений, не соответствующих настоящему и направленных, совершенно специфически, на другое лицо или другую институцию. С этой точки зрения, чувство страха, которое пациент может испытывать в начале лечения, не следует рассматривать как перенос, хотя это беспокойство может быть на самом деле повторением пережитого когда-то ощущения по поводу события, сыгравшего важную роль в жизни больного. С другой стороны, у пациента, уже посещающего психоаналитические сеансы в течение некоторого времени, могут появиться отрицательные эмоции по поводу того, что необходимо являться на аналитические сессии. Пациент обычно считает, что это есть следствие каких-то специфических качеств психоаналитика, даже если в действительности имеется мало оснований для таких трансферентных предположений и эмоций. В таком смысле, перенос может рассматриваться как специфическая иллюзия, развивающаяся по отношению к другому лицу, иллюзия, которая – неведомо для самого субъекта – в некоторых своих чертах представляет повторение отношения больного к какому-то человеку в прошлом или экстернализацию отношения к внутреннему объекту. Следует подчеркнуть, что пациент воспринимает свои переживания как относящиеся сугубо к настоящему и направленные исключительно на то лицо, с которым он их связывает.