Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

проследить по его влиянию на свободные ассоциации и готовность пациента способствовать успешному проведению анализа, участвуя в лечебном альянсе, но сопротивление можно также определять и описывать и со многих других точек зрения, например, как сопротивление переносу, сопротивление супер- эго, сопротивление ид, как негативную терапевтическую реакцию, как тенденцию к повторению и регрессии и т.д. В широком смысле сопротивление препятствует инсайту, а инсайт помогает проявлению осознания и снятию защитных действий, выполняющих функцию сопротивления во время аналитического процесса».

В то время, как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, сопротивление представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате психоаналитического лечения. Цитируем Гринсона (Greenson, 1967): «Сопротивления поддерживают статус-кво в невротическом состоянии пациента. Сопротивления противостоят аналитику, самому процессу психоанализа и разумному эго пациента». По мнению Ренджелла (Rangell, 1985), сопротивление рассматривается как второй слой защиты, приводимый эго в состояние активности, в тот момент, когда существующие механизмы защиты слишком слабы, чтобы справиться с ситуацией. Другой аспект проблемы затрагивает Стоун (Stone, 1973), который привлекает внимание к тому, что

«явления сопротивления в большей степени, если не целиком, отражают консервативные, самозащитные тенденции психического. То, что их цели обычно носят иррациональный характер и являются, в основном, эго-дистоническими (dystonic), делает их недоступными для аналитической работы. Следует напомнить, что их существование в субъективно-практическом смысле имеет целью защитить инкапсулированные бессознательные аспекты личности, и, соответственно, защитить взрослую функционирующую личность... от потенциально губительных вторжений и требований ранее бессознательного содержания».

Он добавляет: «Психоаналитик с самого начала переживается как угроза инфантильным аспектам эго». Данное высказывание отражает ту точку зрения, что аналитическая обстановка способствует возникновению регрессии, результируясь в интенсификации ранее подавляемых желаний и импульсов. Это сопровождается усилением конфликта и возрастанием сопротивления.

Обзор литературы по психоанализу, опубликованной со времени Фрейда, показывает, что понятие сопротивления в психоанализе в значительной степени осталось неизменным. Однако формы, которые может принять сопротивление, были подробно описаны, и теперь нет сомнений в том, что чутье и умение в обнаружении малейших признаков сопротивления стали рассматриваться как все более важный момент в репертуаре технических средств психоаналитика. Важно проводить различие между 1) понятием внутреннего психического состояния сопротивления, которое невозможно наблюдать непосредственным образом, и 2) наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлениями». В результате смешения этих двух понятий имели место многие недоразумения, поскольку вторая категория представляет собой следствие усиленного внутреннего состояния сопротивления, а аналитику следует ориентироваться на причину внутреннего состояния, а не на специфические проявления этого состояния (хотя последние также не следует игнорировать). Следует заметить, что некоторые виды поведения, обычно рассматриваемые как признаки сопротивления, например, засыпание на сеансах и молчание пациента, могут в определенные моменты анализа рассматриваться не только как сопротивление, но и как невербальные формы выражения подавляемых желаний, фантазий или воспоминаний (см. Ferenczi, 1914; Khan, 1963).

Небезынтересно рассмотреть описанную Гловером дифференциацию (Glover, 1955) между «очевидными» или «грубыми» сопротивлениями, с одной стороны, и «слабо проявляющимися» сопротивлениями, с другой. «Очевидные» сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски психоаналитических сеансов, молчание пациента, уход от прямых ответов на вопросы врача, автоматическое неприятие всего, что тот говорит, симуляция глупости, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований, выдвигаемых курсом психоаналитического лечения. Это может выражаться в форме согласия со всем, что говорит психоаналитик, в охотном предоставлении врачу необходимого материала (например, описания снов), к которому, как представляется пациенту, тот проявляет особый интерес, и во многих других формах. Как замечает Гловер: «В целом, для сопротивлений, проявляющихся неярко, характерным является то, что они не носят взрывного характера, внешне не нарушают и не срывают психоаналитическую ситуацию, в то же время подрывая ее изнутри, или, выражаясь иначе, действуют как подводные камни, скрытые в бегущем потоке». Феникель (Fenichel, 1945a) различает «острые сопротивления» в противоположность более скрытым формам, которые проявляются, в основном, в отсутствии улучшения состояния пациента, хотя внешне курс лечения проходит как будто вполне благополучно. Важное клиническое различие, особенно в контексте так называемого анализа «характера», проводится между эго-синтоническими и эго- дистоническими (или чуждыми эго) сопротивлениями (Dewald, 1980; Gill, 1988; Reich, 1933; Stone, 1973). Эго-дистонические сопротивления переживаются пациентом, как препятствующие успеху психоаналитического процесса. Эго-синотические сопротивления, с другой стороны, ощущаются пациентом не как сопротивления, а как некие реакции, нормальные в психоаналитической ситуации. Термины «эго- синтонический» и «эго-дистонический» предвосхищают структуральную теорию (Freud, 1923b) и их следует трактовать как «синтоническое сознание» и «дистоническое сознание».

Сравнительно недавно Стоун (Stone, 1973) и Девальд (Dewald, 1980) доказывали ту же точку зрения, говоря о различиях между «тактическими» и «стратегическими» сопротивлениями. Девальд пишет:

«Стратегические сопротивления – это те основные и центральные бессознательные психические действия, посредством которых пациент продолжает искать удовлетворение, полученное им когда-то в младенческом и детском возрасте от собственных влечений и их производных, от выбранных объектов или адаптивных и защитных психических действий... Тактические сопротивления представляют наложившиеся на первые [стратегические] индивидуальные интрапсихические и межличностные стереотипы поведения, по-разному иерархически организованные, с помощью которых пациенты защищаются от сознательного понимания стратегических сопротивлений и конфликтов, с которыми им приходится сталкиваться... Их понимание и творческая разработка во время аналитического процесса представляют собой важнейший способ подхода к анализу эго, его синтетических действий и общего поддержания специфической индивидуальной психической организации».

Любая попытка классифицировать формы сопротивления неизбежно носит чисто академический характер, хотя клинические иллюстрации могут оказаться весьма полезными (Boesky, 1985; Boschan, 1987; Frank, 1985; Gill, 1988; Gillman, 1987; Lipton, 1977; Vianna, 1974, 1975). Разнообразие форм, которые могут принимать сопротивления, возможно, является бесконечным и поэтому представляется более разумным исследовать различные источники сопротивления, поскольку их число является более ограниченным. Возможно также наметить мотивацию для конкретного вида сопротивления и его функцию в какой-то конкретный момент. Как отмечает Девальд (Dewald, 1980): «Проявления сопротивления изменчивы, подобно Протею, и различаются как от пациента к пациенту, так и в разные периоды анализа у одного и того же пациента».

Что касается источников сопротивления, то можно отметить, что центральное место в теории психоаналитического лечения до сих пор составляют источники,