Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Saussure, 1979; Brandschaft, 1983).

Когуг, развивая свою теорию психологии самости, пришел к выводу, что пациент, страдающий нарциссизмом, испытывал в раннем детстве «дефицит» в своих объект-отношениях, а Брандшафт, вслед за Когутом, связывает НТР с неспособностью пациента развивать и поддерживать «связную и сильную» самость. Он пишет о потребности пациентов с уязвимой самостью поддерживать связь с аналитиком, воспринимаемым как вечно терпящая неудачи фигура, и считает, что именно это и лежит в основе НТР.

Проявление НТР у пациентов, склонных к депрессии, становится темой ряда публикаций, начиная с 1936 года (Riviere, 1936; Horney, 1936; Gero, 1936; Lewin, 1950—1961; Olinick, 1970). Отмечается, что для некоторых пациентов, как это ни парадоксально, успех в лечении представляется отходом от или утратой «идеального» состояния, связанного с определенными жесткими требованиями совести. Вероятно, именно с этой потерей «идеального» состояния и связано появление депрессии (Sandler & Joffe, 1965). Дальнейшая, хотя и не столь прямая связь между НТР и депрессивным состоянием, может быть прослежена, судя по нашему собственному клиническому опыту, до появления у ряда пациентов, склонных к такой реакции, симптомов, направленных на то, чтобы уклониться или помешать наступлению депрессивного состояния. Появление таких симптомов описано в литературе в связи с появлением психогенных болей (Sandler & Joffe, 1967).

Со времени публикации книги Мелани Клейн «Зависть и благодарность» (Klein, 1957) все большее значение в развитии и патологии придается зависти и связанной с ней деструктивностью. Подчеркивается роль зависти в появлении НТР у пациентов, страдающих нарциссизмом и с пограничными состояниями (Begoin & Begoin, 1979; Kernberg, 1975; Rosenfeld, 1975; Segal, 1983; Spillius, 1979). Пациент может завидовать способности аналитика делать правильные интерпретации и негодовать по этому поводу и, как следствие этого, испытывать желание разрушить власть аналитика, проявляя НТР. Интересно отметить, что это напоминает идею, выдвинутую Хорни в 1936 году. Кернберг (Kernberg, 1975) пишет о том, что пациенты, склонные к нарциссизму, испытывают желание нанести поражение аналитику, «подорвать усилия других людей помочь им, даже и в тех случаях, когда им самим угрожала бы гибель в ходе этого процесса».

Баранджер (Baranger, 1974) дает хорошее изложение взглядов Мелани Клейн на НТР:

«В своей работе „Зависть и благодарность“ Мелани Клейн приводит доводы в пользу того, что в основе НТР всегда лежит зависть, ибо проблема НТР всегда возникает именно в тот момент, когда аналитик обретает уверенность в том, что он понимает пациента, а последний разделяет эту уверенность. С помощью НТР анализируемый разрушает успех аналитика и одерживает над ним верх. Это последний плацдарм пациента, ведь в конце концов он все-таки оказывается в состоянии нанести удар психоаналитику, хотя бы даже и ценой собственной неудачи».

В предыдущих главах акцент делался на межличностных аспектах аналитической ситуации. Рассматривая НТР, Олайник (Olinick, 1970) пишет, что «хотя НТР можно рассматривать в терминах интрапсихических, относящихся к одному лицу, в действительности для ее возникновения требуется присутствие еще одного лица... НТР подразумевает поиски другого лица, который смог бы выступить в роли наказующего». Это высказывание, очевидно, подразумевает аналитическую ситуацию, в которой могут возникнуть контрпереносные реакции у аналитика (глава 6). Олайник пишет, что «контрпереносы происходят у всех психоаналитиков и имеют тенденцию появляться в ответ на возникновение у пациента НТР». Переносные и контрпереносные аспекты этой реакции привлекают внимание многих авторов (Asch, 1976; Limentani, 1981; Loewald, 1972; Olinick, 1964, 1970; Spillius, 1979). Негативные терапевтические реакции могут вызывать у аналитика чувство разочарования и подвергать испытанию его аналитическую нейтральность и, следовательно, могут рассматриваться как один из способов вызвать или спровоцировать ответную реакцию у аналитика на поведение пациента. Лангс (Langs, 1976) указывает на то, что обычно при анализе пациент реагирует на интерпретацию таким образом, что она получает статус ценностной для аналитика. В случае же НТР, однако, пациент подрывает ситуативную динамику, лишая интерпретацию какой-либо ценности для психоаналитика.

Поскольку склонности к НТР связаны скорее со свойствами характера индивида и не являются ситуативным действием в психоаналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспективу выздоровления или успеха вполне возможна и в других клинических ситуациях. Ее появления можно ожидать у пациентов в любой области медицины; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реакции на собственные успехи и достижения.

Следует отметить, что есть и другие причины ухудшения состояния пациента в ситуациях, когда было достигнуто его заметное улучшение, и все это может не подпадать под понятие «НТР» в том виде, в каком ее описал Фрейд. Например, в период завершения лечения может произойти временное возвращение симптомов заболевания. Это может иметь место и в других лечебных ситуациях, помимо лечения психоанализом, например, когда с больным обсуждается выписка из больницы или прекращение курса лечения в поликлинике. В некоторых случаях это может объясняться выработавшейся в ходе печения зависимостью больного от врача. Другая причина этого – страх возвращения болезни после прекращения лечения, который реализуется в ухудшении состояния еще до окончания курса лечения.

НТР представляется авторам четко проявляющимся клиническим явлением, наступление которого не обязательно связано с ошибочно выбранным методом лечения или неудачными действиями лечащего врача. Мы вновь подчеркиваем, что в ухудшении состояния пациента может быть замешано множество причин, которые не имеют отношения к НТР.

Понимание механизма этой реакции и конкретного типа характера, склонного к ее нахождению, имеет широкое клиническое применение. Так, например, оно может заставить врача проявить особую осторожность, когда он собирается предложить «отдохнуть» пациенту, подверженному депрессивным состояниям и испытывающему чувство вины, в манере реагировать которого очевидна склонность к НТР. Появившееся в результате чувство вины такого пациента может спровоцировать сильные боли и наступление депрессии, вплоть до суицидальных попыток.

В психоаналитической литературе, посвященной рассматриваемому вопросу, вырисовываются два направления использования понятия НТР. Первый из них состоит в затуманивании специфических особенностей данной реакции и связывании ее с более общими винами сопротивления и «негативистскими установками» или с мазохизмом в его разнообразных формах. Хотя благодаря такому подходи было улучшено наше понимание сопротивления, специфичность )той реакции состоит в том, что это процесс, подразумевающий в том или ином варианте «шаг вперед», а затем – отступление назад. Мы придерживаемся мнения, что необходимо проводить различие между рассматриваемой реакцией и общим понятием сопротивления и сохранить термин «негативная терапевтическая реакция» в том его значении, которое ему изначально придавал Фрейд, описывая его как двухступенчатый процесс. Однако Руссильон (Roussillon, 1985) достаточно убедительно показал, что НТР состоит не из двух стадий, а из трех. Это – (1) улучшение состояния пациента, ведущее к (2) выражению аналитиком своего удовлетворения по поводу (1), вслед за которым наступает (3) ухудшение состояния пациента. При этом сама реакция рассматривается как явление переноса. Мы, конечно, можем размышлять о том, что отдельные фазы НТР могут совершенно отдельно от любой другой патологии отражать переживания детства, связанные с поощрением, ожиданием или оптимизмом, за которыми так или иначе следовало разочарование.

Другое направление развития НТР состоит в том, чтобы расширить понимание его динамики и патологических факторов, помимо чувства вины. Как мы показали в этой главе, существует множество различных причин для возникновения НТР. Поэтому, хотя термин «негативная терапевтическая реакция» следует сохранить для описания конкретной реакции, сведение объяснения этой реакции к действию чувства вины, конечно, слишком сужает сам термин.