Проблема «бессознательного»

от использования научных понятий. Никакого теоре­тического раскрытия, что означает «осознание» «вытеснен­ного» переживания, система психоанализа не дает. Между тем, как мы далее увидим, осознание, влекущее терапевти­ческий эффект,

отнюдь не эквивалентно простому вводу в сознание информации о «вытесненном» событии

. Оно озна­чает гораздо скорее включение представления о событии в систему определенной преформированной

установки

или же само создает такую установку и тем самым вызывает, уже как вторичное следствие, изменение отношения боль­ного к окружающему миру. Только при подобных условиях осознание оказывается способным устранить патогенность «неприемлемой» идеи, и эта картина отражает, по- видимому, очень

общий закон,

сохраняющий силу в отноше­нии не только «вытесненных» психологических содержа­ний, но и ясно осознаваемых переживаний травмирующего порядка, влияющих на психическое и соматическое здо­ровье подчас еще более разрушительно, хотя никакого их «вытеснения» в смысле, традиционно придаваемом этому термину теорией психоанализа, предварительно не проис­ходило[15] .

Сейчас, однако, не время глубоко рассматривать очень сложные вопросы, связанные с теорией «установки». Это нам предстоит сделать в дальнейшем. Пока важно только установить, что в клиническом подходе

Freud

к проблеме «бессознательного» действительно имелись определенные положительные черты. Они заключались в том, что

Freud

были подмечены важные реальные соотношения и пробле­мы. Однако анализу этих соотношений и проблем

Freud

не сумел придать объективный и научный характер. Именно поэтому ценные элементы психоаналитической концепции не вытекают, как это ни парадоксально, ни из ее постула­тов, ни из методов, примененных при ее разработке. Эти положительные элементы можно рассматривать как ре­зультаты тонкой наблюдательности, обостренной интуиции и целенаправленности мысли

Freud

, как клинициста, но отнюдь не как следствие применения введенных им специ­фических понятий и способов истолкования. Надо сказать даже более резко: чем глубже уходил

Freud

в теоретиче­ ский анализ и интерпретацию подмеченных им фактов, тем больше он затемнял смысл последних и затруднял их пра­вильное раскрытие.

Реальность определенных фактов, подмеченных

Freud

, была, как известно, широко использована им самим и его сторонниками

в

качестве аргументов в пользу обоснован­ности его общих психологических и философских идей. Ло­гически и полемически этот прием был совершенно непра­вомерен и недопустим. Но он дезориентировал некоторых из критиков психоаналитического направления и заставил их в дискуссиях склоняться к идее компромисса.

Наша задача — показать неадекватность подобной пози­ции и понять, к каким конкретным выводам приводит строгий анализ очень важных психологических и психопа­тологических феноменов, которые

Freud

стал рассматри­вать еще более полувека назад.

§

34

Развитие психосоматического направления

в медицине

До перехода к этой конструктивной части изложения нам предстоит проследить критически еще одно направление, основанное на психоаналитической концепции «бессозна­тельного». Это теория современной так называемой психо­соматической медицины, ярко иллюстрирующая примене­ ние понятий и методов психоанализа в клинической пато­логии. Мы напомним некоторые факты, относящиеся к ис­тории психосоматического направления, а затем остановим­ся на доводах, приводимых сторонниками этого течения, и на контраргументах, которые им могут быть предъявлены.

Психосоматическое направление зародилось в обстанов­ке характерного кризиса западноевропейской медицины, наступившего в начале XX века, в связи с необходимостью осмышления роли, которую играет в процессе болезни нервная система и организм как целое. Вирховская теория целлюлярной патологии, препятствовавшая в более раннем периоде постановке этой проблемы, к описываемому вре­мени в значительной степени утратила свой авторитет. Подход же к проблеме целостности организма на основе принципов павловского невризма оставался для западно­европейской клинической мысли малоизвестным и методо­логически чуждым. В обстановке создавшегося таким об­разом кризиса, в поисках решения проблемы целостности организма, которое было бы созвучным распространявшим­ся тогда философским и психологическим воззрениям, и произошло зарождение психосоматической концепции, которой

суждено было стать в последующие годы одним йз главных направлений идеалистически ориентированной об­щей теории медицины.

Относя возникновение психосоматического направления к началу века, мы сознательно допускаем несколько рас­ширенное его толкование, поскольку термин «психосома­тика» как выражающий определенный подход к анализу клинических феноменов вошел в литературу широко толь­ко в 30-х годах. Однако теоретические предпосылки этого направления и его начальные проявления можно просле­дить в значительно более ранних работах.

В общей форме идея зависимости соматических процес­сов от факторов психического и нервного порядка может быть прослежена в работах медиков еще XVIII века, на­пример

Coullin

. Однако, этот своеобразный ранний «нер­ визм» остается вплоть до первых десятилетий XIX века лишь декларативным направлением мысли, имеющим к позднейшей психосоматике и, тем более, к концепциям С. П. Боткина и И. П. Павлова чисто формальное отноше­ние. Как далекие предвестники психосоматической концеп­ции, можно рассматривать работы

Heinroth

[169], впервые, по-видимому, применившего термин «психосоматика» в 1818 г. и

Jacobi

[175], заговорившего о «соматопсихической» медицине в 1822 г. В первые десятилетия нашего века на Западе начинают в значительном количестве пуб­ликоваться исследования, в разных аспектах трактующие проблему связи соматических расстройств с аффективными сдвигами и тем самым подготовляющие почву для открыто­го пересмотра локалистических установок в патологии[16]. Широкое же распространение собственно психосоматиче­ских представлений началось с 1935—1940 гг., после опуб­ликования работы

Dunbar

«Эмоции и соматические изме­нения» [138], обобщившей очень большое количество на­ блюдений, и «Очерков психосоматической медицины» [179],

Jilliffe

. С этого же времени начал издаваться и пропаган­дирующий идеи психосоматики периодический орган «Пси­хосоматическая медицина».

В последующие годы количество работ, посвященных вопросам психосоматической медицины, стало быстро воз­растать. В 1943 г. появились монография

Weiss

и

English

[260] и второй труд

Dunbar

«Психосоматический диагноз» [139]. Публикуются монографии

Alexander

[102],

Wittkower

[267],

Seguin

[240]. Приобрели широкую известность «слу­чай Тома» (хронической фистулы желудка), описанный в 1943 г.

Wolf

[271]; аналогичный «случай Елены», опублико­ванный в 1951 г.

Margolin

[202]; исследования секреторной функции желудка, проведенные на самом себе

Hoelzel

[172]; анализ аффективно-вегетативных корреляций, про­изведенный

Mittelman

и

Wolf

[209] и ряд других исследо­ваний сходного типа. В 50-х годах литература по психосо­матике становится настолько многочисленной, что превра­щается в некоторых странах в одно из важных направлений медицинской информации в целом. Напомним, что вто­рой периодический орган, пропагандирующий идеи психо­соматики — журнал «Психосоматические исследования» начал выходить в