человека, что я в порядке постановки вопроса и попытался изложить в настоящей работе. Здесь развернуты только основные установки проблемы, которую я считаю одинаково важной и с теоретической, и с практической стороны. Разработать методику углубленного исследования того, что я позволю себе назвать «внутренней картиной болезни», изучить механизмы иатрогений, вскрыть закономерность происхождения их будет делом длинного ряда дальнейших исследований. Я хотел здесь только обратить внимание врачей и студентов на задачи, которые современная медицина ставит перед врачом как перед личностью, призванной в силу своей специальности влиять на другую личность - на больного...
...Все успехи медицинской техники не снимают и не смогут снять необходимости исследовать личность больного, т. е. изучения тех психофизических процессов, которые лежат в основе субъективных ощущений больного, его страданий, всего того, что рано ведет его к врачу и что так легко просматривается в этой стадии болезни, если врач находится во власти одного только объективного аналитического метода и ставит себе целью получить только «точные» объективные признаки болезни.
Вот почему перед нами вновь встает старый вопрос о значимости и о методике исследования субъективного состояния больного и совсем не случайно ряд авторов в настоящее время фиксируют внимание врачей на соотношениях между субъективным и объективным исследованием больного человека...
...С бурным и весьма плодотворным развитием медицины на прочной базе химии, физики и биологии личность больного человека отошла понемногу на задний план и целый ряд поколений врачей, за исключением небольшого числа выдающихся клинических школ (у нас Г. А. Захарьина, Ф. Г. Яновского), воспитывался в духе если не пренебрежения к субъективным жалобам больного, то во всяком случае не в направлении методического планового исследования их как весьма существенной части понимания больного. Что это обстоит именно так, лучше всего свидетельствуют даже новейшие руководства по внутренним болезням, где методике исследования больного отводится ничтожно мало места и много страниц посвящается именно лабораторным методам, часто уже давно отвергнутым пробам и константам, не оправдавшимся в клинике и особенно во врачебной практике. Надо ли удивляться после этого, что молодые и даже не совсем уже молодые врачи не только не знакомы с методическим изучением субъективной части болезни, но нередко ограничиваются только формальным расспросом больного, теряя подчас особенно ценные для постановки диагноза данные.
Между тем современное медицинское мышление, когда на место локалистического и грубоморфологического понимания болезненного процесса встало антропопатологическое и когда клиника строится на началах функциональной патологии, подробное и методическое изучение жалоб больного отнюдь не является эмпирическим методом, а все больше и больше получает строго научное обоснование, л ничуть не меньше, чем методы «объективного» изучения...
...Итак, все объективное, начиная с физических методов исследования и оценки врачом внешнего вида больного и кончая такими сугубо объективными методами, как лабораторные, инструментальные, даже рентгеноскопия и эндоскопия, в известной степени относительно и становится значимым только тогда, когда оно преломляется через призму критики и синтеза исследующего врача. И глубоко прав Бергман: «Надо так же хорошо знать жалобы, переживания и изменения характера больного, как результаты исследования его болезни, чтобы поставить правильный диагноз и прогноз, и вообще для того, чтобы заниматься врачебным делом»[7]. Вот почему тот же Бергман еще в 1922 г. в своем докладе о язве желудка с сожалением говорил о том, насколько врачи пренебрегают до сих пор изучением субъективных жалоб больного, несмотря на то, что для диагноза этой болезни правильный, критический расспрос больного, требующий, правда, много времени и труда, имеет гораздо большее значение, чем, например, определение в желудочном соке кислотных валентностей методом газовых цепей, который в то время был очень модным и увлекал отдельных клиницистов, отражая стремление приложить к клинике методику точных наук...
...Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, но и то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что врачу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т. д.
Внутренней же картиной болезни и называют все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, - все то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.
Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адекватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входящих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глубоко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.
Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т. д. Гольдшейдер рассматривает сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.
Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.
Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в результате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с данными объективного его исследования, в других - резко расходиться с ним, если интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной базы в соматическом патологическом процессе. И действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются иатрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например, диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебиение, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ничтожного изменения кровяного давления и т. д. Такое возникновение интеллектуальной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курортах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т. д.
Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, когда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о болезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психической и соматической его жизни.
К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души и считаем совершенно естественным, что терапевт, ставя себе целью «объективное» исследование больного
