То, что называют недоказанностью. – Как медицина делает нас более хрупкими, а потом пытается спасти. – Закон Ньютона или доказательство?
История медицины – это история, в основном документированная, о диалектике между деланием и думанием, а также о том, как принимать решения в условиях непрозрачности. Медики, жившие в Средние века в средиземноморском регионе, а также Маймонид, Авиценна, аль-Рухави и сирийские врачи вроде Хунайна ибн Исхака были сразу и философами, и врачами. Средневековое семитское обозначение для врача – «аль-хаким», «мудрый» или «практикующий мудрость», синоним для философа или раввина («hkm» – семитский корнень, означающий «мудрость). Даже в более ранний период находились подпавшие под греческое влияние люди, которые стояли точно посередине между медициной и практической философией. Сам великий философ-скептик Секст Эмпирик был врачом и членом скептико-эмпирической школы. Такими же были Менодот из Никомидии и человек, чей опыт породил современную доказательную медицину (о нем мы поговорим чуть ниже). Работы этих мыслителей – или то, что осталось от их трактатов, – весьма ободряюще действуют на тех из нас, кто не доверяет людям, которые говорят, но не делают.
В этой главе я расскажу о простых, очень простых эвристических правилах принятия решений. Они следуют, разумеется, из via negativa (вычитание того, что неестественно): за медицинской помощью следует обращаться, только когда на кону стоит что-то очень серьезное (скажем, спасение жизни) – и когда польза значительно превосходит потенциальный вред, например, когда неизбежно хирургическое вмешательство или нужно принять жизненно важный лекарственный препарат (пенициллин). Дело тут обстоит так же, как с государственным вмешательством. Это подход Фалеса, а не Аристотеля (то есть решение принимается на основе отдачи, а не знания). В таких случаях медицина обладает позитивной асимметрией – она дает эффект выпуклости, – и результат с меньшей вероятностью сделает вас более хрупким. В другой ситуации, когда польза от конкретного лекарства, процедуры, перемен в питании или стиле жизни кажется небольшой – скажем, вмешательство производится ради удобства, – в потенциале мы сталкиваемся с масштабной проблемой лоха (а значит, оказываемся по ту сторону от желательных эффектов выпуклости). Одним из неожиданных, но интересных сопутствующих выводов из теорем, которые мы с Рафаэлем Дуади предложили в статье про методы распознавания риска (в главе 19), стало выявление прямой связи между (а) нелинейностью вреда или реакции на дозу и (б) потенциальной хрупкостью или антихрупкостью.
Я также обобщаю проблему в области эпистемологии и предлагаю критерии того, что следует считать доказательством: как стакан бывает наполовину полон или наполовину пуст, так и мы в одних ситуациях ценим отсутствие доказательств, а в других – сами доказательства. В некоторых случаях нам нужно подтверждение, в других нет – это зависит от степени риска. Возьмите курение, которое некогда считали не только приятным, но и полезным (серьезно, люди полагали, что курить – это хорошо). Понадобились десятки лет, чтобы вред от курения стал очевидным. Но если некий человек задастся вопросом, так ли это, варящиеся в собственном соку наивные ученые и лжеэксперты непременно спросят: «Есть ли у вас доказательство того, что курение вредно?» (тот же тип реакции, что и: «Доказано ли, что загрязнение вредит природе?»). Проблема, как обычно, решается просто, через обобщение via negativa и правило Жирного Тони «не будь лохом»: пользу нужно доказывать для того, что неестественно, а не для того, что естественно, – по описанному ранее статистическому принципу природа бывает лохом куда реже, чем человек. В сложных процессах только время – длительное время – может что-то доказать.
При любом решении неизвестное склонит чашу весов на какую-либо сторону.
