взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.
Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха.
Врачи используют стетоскоп для обнаружения уплотнений в легких: если легочная ткань стала плотнее из-за опухоли или инфекции, вместо приглушенного шелеста воздуха врач услышит свист, свидетельствующий о заболевании. Стетоскопом также выслушивается «голосовой резонанс», то есть явно прослушиваемый звук голоса пациента, а также «бронхиальное дыхание», при котором воздух со свистом проходит через дыхательные пути. Эти звуки четко не прослушиваются через здоровую легочную ткань, но становятся явными при утяжелении и уплотнении этой ткани. Инфекции чаще, чем опухоли, приводят к появлению третьего звука, называемого «крепитация». Крепитация возникает, когда гной и слизь слепляют альвеолы друг с другом. Тысячи крошечных воздушных пузырьков слепляются и разлепляются во время дыхания, что звучит так, словно легкие обернули тонкой пузырчатой упаковкой.
Когда я думаю о легких, мне в голову приходят следующие ассоциации: легкость, воздушность и жизненная сила. Болезни лишают легкие легкости: они становятся балластом, который тянет человека в могилу.
Билл Дьюарт обратился ко мне с жалобой на кашель. Это был тот пустой кашель, который завершал каждое сказанное Биллом предложение днем и становился причиной толчков в ребра от его жены ночью. Билл носил кепку и ходил с тростью, но даже в свои 76 лет оставался сильным и работал сантехником. У него было лицо молодого мужчины, выражающее удивление, словно он недоумевал, как преклонный возраст так быстро к нему подкрался.
– Зачем мне бросать работу? – спросил он, когда я затронул тему его выхода на пенсию. – Чтобы сидеть дома весь день и быть под каблуком у жены?
– Сколько вы курите? – спросил я, заметив следы от смолы на пальцах его правой руки.
– Сорок сигарет в день на протяжении шестидесяти пяти лет, – сказал он. – И я бросать не собираюсь!
Когда он засмеялся, морщины на его щеках углубились.
– Сигареты! – сказал Дьюарт, покачивая перед моим лицом своим пожелтевшим пальцем. – Вы, врачи, только о них и говорите!
Я попросил его выдохнуть в спирометр, чтобы понять, насколько быстро он способен выпускать воздух из легких. Результат оказался ниже нормы в его возрасте, но курение все объясняло. После того, как я помог Биллу расстегнуть рубашку, я поместил свою левую руку на его грудную клетку со стороны спины и начал слегка постукивать по пальцам этой руки средним пальцем правой руки. Если легкие здоровы, при таком постукивании слышен звук, напоминающий стук по барабану в чехле: звучный, но мягкий, который отдается при этом в левую руку. Когда ткань легких уплотнена или заполнена жидкостью, звук при похлопывании похож на удары по ободу барабана: тупой и жесткий, без какой-либо отдачи.
Я не упустил из виду ни один сегмент его легких, и везде звук был полым. Я прошел по тому же самому маршруту, используя стетоскоп, и услышал лишь шелест листвы. Не было и намека на уплотнения в легких. Наконец, я попросил его сказать «девяносто девять», снова прослушивая те же самые участки: со всех сторон звук голоса был мягким и неразборчивым. Отсутствовали какие-либо призвуки, которые я ожидал услышать.
– Не думаю, что у вас инфекция дыхательных путей, – сказал я ему. – И сомневаюсь, что кашель вызван каким-то лекарством из тех, что вы принимаете.
Я перевел взгляд с его лица на запятнанные пальцы и добавил:
– Но я отправлю вас на анализы крови и флюорографию.
В пульмонологическом отделении у меня было два наставника. Первый придерживался возвышенных традиций клинических обследований. Он призывал нас учиться перкуссии легких, помещая монету под телефонный справочник. «Закройте глаза и стучите по справочнику, – говорил он. – Акустика над монетой будет слегка отличаться». Он считал обследование легких тонким искусством, которому нужно учиться на протяжении всей медицинской карьеры. Второй же полагал этот способ эквивалентным прощупыванию бугорков на черепе для определения гениальности человека или пробе мочи на вкус для определения уровня сахара. На самом первом семинаре он приложил флюорограмму к окну и сказал: «Вот так мы обследуем грудную клетку. С помощью флюорографии».
Флюорограмма Билла Дьюарта выглядела вполне нормально. Его трахея была прямой и заканчивалась разветвлением в форме буквы Y, каждая ветвь которого присоединялась к легким. Сами легкие были темными; в них не наблюдалось и намека на уплотнения, которые могли бы свидетельствовать об опухоли или инфекции. Может, они были слишком темными, что указывало на эмфизему, вызванную 65 годами курения. Сердце было нормального размера относительно грудной клетки, а очертания диафрагмы скорее четкими, чем размытыми. Кроме эмфиземы единственной патологией оказались наросты на ребрах со стороны правой руки.
Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею.
– Вы когда-либо ломали ребра? – спросил я пациента.
– Да, – ответил он, погружаясь в воспоминания. – Но второй парень не так легко отделался.
