Однако я начал что-то подозревать, когда спросил Джула, могу ли я для более точного представления о болезнях, с которыми придется иметь дело, получить данные лабораторных анализов, которые были в отделениях скорой помощи в других больницах, куда он обращался во время приступов боли. Полный энтузиазма вначале, как только речь зашла о передаче медицинских записей из других больниц, Джул заколебался. Это было странно, поскольку он был настроен на сотрудничество, когда речь шла об его анамнезе и предполагаемых болезнях.
С нарастающим сомнением я внимательно осмотрел его темные родимые пятна неправильной формы и затем серьезно спросил: «Бывает ли, что центры пятен синеют, а остальная часть становится розовой?»
«Да, – сказал он, расширив глаза. – Именно так они и делают!»
Ну уж нет, такого не бывает. Это была моя маленькая хитрость. Центры кофейных пятен не становятся синими, а их края розовыми ни при каких генетических или негенетических заболеваниях. И хотя у Джула действительно была порфирия, про все остальные заболевания он говорил неправду.
Старая врачебная поговорка гласит, что «обычные события случаются чаще». Так, если вы врач, вы с большей вероятностью обнаружите необычный вариант известного заболевания, чем совершенно новую болезнь. И тут я внезапно понял, чем на самом деле страдал Джул. По всей видимости, кроме первого редкого генетического расстройства у него было и другое, о котором часто пишут врачи и психологи, – синдром Мюнхгаузена.
Это психическое расстройство названо в честь немецкого барона фон Мюнхгаузена, жившего в XVIII в., который был известен преувеличенными экстравагантными рассказами о своих армейских подвигах. Пациенты с таким синдромом (для которого пока не найдено генетической причины) верят, что они тяжело больны, хотя на самом деле это не так. Считается, что отчасти это может возникать из-за желания привлечь к себе внимание.
Я полагаю, что Джул был под впечатлением от первого генетического диагноза и добивался дополнительных анализов, потому что ему казалось, что, если он больше узнает о своих генах, это поможет решить все проблемы со здоровьем независимо от того, генетические они или нет. Разумеется, не имея серьезных оснований для секвенирования генома этого человека, я не захотел этого делать, опасаясь, что тогда он начнет еще сильнее привлекать к себе внимание.
Я вспоминаю и другую пациентку, назовем ее Анжела. Она была в хорошей спортивной форме, очень умной и работала успешным управленцем. К 30 годам у нее не было каких-либо текущих проблем со здоровьем и ничего примечательного в личном анамнезе. Однако, когда я поинтересовался здоровьем родственников, она рассказала, что у ее дяди в 40 лет случился инсульт. Дяде сделали секвенирование экзома в рамках исследовательской работы в лаборатории, сотрудники которой были очень воодушевлены тем, как сильно может помочь генетика в диагностике ранее не выявленных заболеваний. Однако, возможно, они были не очень опытны, чтобы понять, является ли обнаруженная генетическая вариация неопасным полиморфизмом или мутацией, вызывающей заболевание. В результате секвенирования экзома причины инсульта у дяди найдены не были, но обнаружилось два независимых варианта с неизвестным клиническим значением в генах, которые ранее связывали с врожденными аномалиями развития сердца ребенка (не имеющими отношения к риску инсульта), хотя ни у кого из членов семьи этого заболевания не встречалось. Кроме того, у дяди нашли четыре вариации, также неясного значения, в генах, про которые хорошо известно, что они связаны с раком (три – с наследственным раком молочной железы и один – с наследственным раком ободочной и прямой кишки), хотя опять же ни у кого из родственников не было этих форм рака. Анжела, здоровая трудолюбивая женщина, поглощенная своей карьерой и семьей, пришла ко мне расстроенная и обеспокоенная, как будто у нее внезапно обнаружили повышенный риск развития сердечно-сосудистого заболевания или множественных форм рака, которые она может передать детям. После того как я осмотрел ее, ознакомился с медицинской картой и отправил Анжелу на генетическое тестирование и последующий анализ в более опытную лабораторию молекулярной диагностики, стало ясно, что Анжеле не грозят все эти заболевания. Однако надо быть готовым, что такая гипердиагностика легко может превратить некогда счастливую, здоровую женщину в человека, который считает себя больным и беспричинно тревожится за свое будущее.
Мой коллега, онколог из больницы Мичиганского университета, однажды рассказал мне другой случай излишнего увлечения генетикой, который там произошел. Молодая женщина 20 лет, глухая, с задержкой развития, содержащаяся в специальном интернате, была переведена в больницу из-за необычных конвульсий. Ее зафиксировали на медицинской каталке из опасения, что она может себя повредить. Неспособная говорить и понимать вопросы врачей, всклокоченная пациентка медленно извивалась. В неровном ритме она двигалась туда-сюда по каталке, ее голова поворачивалась из стороны в сторону, ноги двигались вверх-вниз по простыне так, как если бы она лежа пыталась ходить. Лабораторные анализы и осмотр не помогли объяснить ее загадочное состояние. Лечащий врач предположил, что имеет дело с атипичным эпилептическим припадком и отправил ее на консультацию к неврологу. Тот осмотрел пациентку, но не обнаружил ничего особенного. Затем сделал ей электроэнцефалограмму, но не увидел там судорожной активности.
Поистине, эта пациентка была черным ящиком без ключа. Один из озадаченных врачей предположил, что у нее может быть какой-то редкий генетический синдром, поэтому обратились в отделение клинической генетики, чтобы врачи отделения решили, могут ли поставить диагноз. Очень известный и уважаемый медицинский генетик (он попросил, чтобы его фамилию не называли, поскольку хочет избежать излишнего внимания и спокойно заниматься своей работой) ознакомился с картой пациентки и поговорил с другими врачами. Он подошел к ее кровати и сел рядом, просто наблюдая за извивающейся пациенткой. Затем встал, подошел к сестринскому посту и попросил пинцет и баночку. Одна из медицинских сестер, немного удивленная, пошла искать пинцет в хирургическом наборе. Вернувшись, она отдала инструменты генетику, который отправился обратно в палату пациентки. Все окружающие были озадачены. Через несколько минут он вышел с баночкой в руке и сел к микроскопу. Он быстро приготовил препарат и под микроскопом увидел клеща Sarcoptes scabiei, который обычно называется чесоточным. Эти паразиты передаются от человека человеку или через грязное постельное белье и одежду. Известно, что у людей, содержащихся в медицинских учреждениях, повышен риск заразится этими клещами, которые могут проникнуть в кожу хозяина и вызвать сильный аллергический зуд, часто на запястьях и лодыжках.
Обычные события случаются чаще, и среди лошадей нет единорога. У пациентки не было редкого генетического синдрома, объясняющего задержку развития, глухоту и припадок. Она содержалась в лечебном заведении, и у нее просто была чесотка. Возможно, у нее есть какое-то генетическое заболевание, вызывающее задержку развития,
