Потом начались колики – боли в животе, словно там скопились газы. И рвота: никакая пища в организме Джуэл не задерживалась – ни твердая, ни жидкая. Джуэл позвонила лечащему онкологу, тот снова назначил КТ. Оказалось, что из-за метастазов у Джуэл возникла непроходимость кишечника. Из радиологического отделения ее отправили в отделение скорой помощи. А я был дежурным хирургом, и меня вызвали посмотреть, что тут можно сделать.
Мы с рентгенологом посмотрели снимки, но не смогли понять, как именно рак вызвал непроходимость кишечника. Иногда бывает, что петля кишечника зацепляется за опухоль и перекручивается, но такое осложнение в принципе может и само пройти, надо просто подождать. А может быть, кишечник физически пережат новообразованием, и тогда помочь может только операция – либо удалить новообразование, либо обойти участок обструкции. Но в любом случае это тревожный сигнал: значит, рак прогрессирует, несмотря на уже третий курс химиотерапии.
Я пошел поговорить с Джуэл Дуглас, раздумывая, как обрушить на нее все это и о чем умолчать. Медсестра поставила ей капельницу, а интерн ввел через нос в желудок метровую трубку, через которую откачали уже пол-литра желчно-зеленой жидкости. Назогастральный зонд не просто причиняет неудобства, это настоящее орудие пытки. Люди, в которых со всех сторон навтыкали всякой всячины, обычно не слишком расположены к беседе. Но когда я представился, Джуэл улыбнулась и попросила меня повторить, как меня зовут, чтобы хорошенько запомнить и правильно произносить мои имя и фамилию. Рядом в кресле сидел ее муж – он был задумчив и старался молчать, предоставив говорить жене.
– Насколько я понимаю, я крепко влипла, – сказала Джуэл.
Она принадлежала к породе людей, которым удается даже с трубкой в носу сохранить аккуратную прическу, – у нее была изящная стрижка. Джуэл надела очки, разгладила одеяло, чтобы оно лежало красиво и опрятно. В сложившихся обстоятельствах ей было очень важно сохранить достоинство.
Я спросил, как она себя чувствует. Зонд очень помог, ответила Джуэл. Тошнота заметно уменьшилась. Я попросил ее пересказать, что ей сообщили.
– Ну, доктор, похоже, опухоль закупорила мне кишечник, – ответила она. – Потому-то, что ни проглотишь, все выскакивает обратно.
Мрачную реальность она описала предельно точно. Никаких трудных решений нам пока не нужно было принимать. Есть шанс, сказал я, что кишка просто загнулась вокруг опухоли и за день-другой расправится сама. Но если нет, придется обсудить другие варианты – например, хирургическую операцию. Однако пока что можно подождать.
Мне не хотелось до поры до времени затрагивать более сложный вопрос. Я мог бы поторопить события и прямо сообщить больной, что при любом развитии событий непроходимость кишечника – тревожный симптом. Рак убивает людей по-разному, и один из способов – он постепенно лишает их возможности есть. Но Джуэл не знала меня, а я не знал ее. Поэтому я решил, что подобный разговор лучше отложить.
Назавтра оказалось, что все складывается наилучшим образом. Во-первых, поток жидкости из зонда стал меньше. Кроме того, у Джуэл начали отходить газы и появился стул. Мы смогли извлечь зонд и покормить Джуэл мягкой протертой пищей. Похоже, на этот раз все обошлось.
У меня возникло искушение выписать больную, отправить ее домой с наилучшими пожеланиями – и вовсе уклониться от трудного разговора. Однако болезнь Джуэл Дуглас никуда не денется. Поэтому перед выпиской я снова зашел к ней в палату, сел и поговорил с Джуэл, ее мужем и одним из ее сыновей.
Для начала я сказал Джуэл, как я рад видеть, что она снова может есть. Она в ответ сказала, что ей еще никогда в жизни не было так приятно пукать. Спросила, что ей можно есть, а чего нельзя, чтобы снова не возникло непроходимости; я объяснил. Мы немного поболтали о том о сем, и родственники немножко рассказали о Джуэл. Раньше она была певицей. В 1956 году стала “мисс Массачусетс”. Потом Нат Кинг Коул пригласил ее с собой в тур, чтобы она ему подпевала на сцене. Однако Джуэл обнаружила, что мир шоу-бизнеса ей не по душе. Вернулась домой, в Бостон. Познакомилась с Артуром Дугласом, который получил в наследство семейный бизнес – похоронное бюро. Они вырастили четверых детей, однако понесли тяжелую утрату: старший сын умер совсем молодым. Она мечтала вернуться домой, к родным и близким, и съездить во Флориду – они давно запланировали поездку, чтобы отвлечься от всей этой истории с раком. Джуэл очень хотела поскорее выйти из больницы.
Тем не менее я решил настоять на своем. Появился повод поговорить о ее будущем, и я понял, что это самый подходящий момент. Но как начать? Что, просто выпалить: “Кстати, рак прогрессирует, и у вас, скорее всего, снова будет непроходимость”? Специалист по паллиативной медицине Боб Арнольд, с которым я познакомился в Питтсбургском университете, говорил мне, что врачи совершают огромную ошибку, если считают, что их задача в подобных случаях – просто выдать рассудочную информацию, проверенные и холодные факты и описания[117]. Все хотят быть докторами-информаторами. Но чтобы донести до человека смысл того, что вы говорите, лучше всего показать ему, что эта информация важна для вас самого, сказал Боб. И подарил мне четыре волшебных слова, с которых надо начинать подобные беседы.
– Вот что меня беспокоит, – сказал я Джуэл Дуглас. А потом объяснил, что опухоль никуда не делась и меня беспокоит, что непроходимость может повториться.
Такие простые слова – но было нетрудно ощутить, как много всего они передали. Я изложил все факты. Но среди них был и тот факт, что меня беспокоит состояние Джуэл. Тем самым я не только сообщил больной, что положение ее серьезно, но и заверил, что я на ее стороне, что буду биться за нее. Еще эти слова показали Джуэл, что хотя я и боюсь серьезных осложнений, все же тут остается некоторая неопределенность, а значит, и надежда – в рамках, заданных природой.
Я дал Джуэл и ее родным время, чтобы обдумать мои слова. Не помню, что именно сказала мне в ответ Джуэл, но атмосфера в палате ощутимо изменилась. Набежали тучи. Джуэл попросила меня объяснить еще раз, более подробно. Я переспросил – что именно она хочет узнать? Этот вопрос я тоже задал неслучайно, поскольку знал, что его положено задавать. Мне было неловко, что я, врач с таким опытом, по-прежнему не знаю, как говорить с больными. Однако Боб Арнольд рекомендовал специалистам по паллиативной медицине, когда приходится сообщать больным
