позвоночника. К счастью для больной, да и для нас, позвоночник под воздействием болезни не искривился, а остался прямым. Так иногда бывает. Возник вопрос — как лечить больную?
Тщательно проанализировав характер перелома, я предложил следующий способ. После вскрытия небольшим разрезом задних отделов позвоночника в области повреждения будут обнажены дужки позвонков выше и ниже места перелома. В окостеневших желтых связках выше и ниже этих дужек с каждой стороны от остистых отростков проделываются по два отверстия, в которые вводятся концы скоб из металла с памятью формы. После того, как скобы «сработают» от нагревания до температуры человеческого тела, они прочно и очень плотно охватят дужки и сблизят их друг с другом. Так будет достигнута стабильность, неподвижность в месте перелома. Вот такую операцию Б. сегодня и сделает.
Вопросов у присутствующих много. Естественно, ведь операция новая. Спрашивают, достаточна ли прочность тонких скоб для удержания сломанного позвоночника? Как скоро после операции пациентка будет поднята на ноги? Каким будет лечение в ближайшие послеоперационные дни? Следует ли применять лечение антибиотиками? Будет ли в послеоперационном периоде использоваться гипсовый корсет?
Б. отвечает. В заключение я подчеркиваю особенности техники оперативного вмешательства у данной больной.
Смотрю на часы. Уже половина десятого. Засиделись. Заговорились. По графику начало операций в девять тридцать. А еще не обсуждена моя операция.
Рассказываю, что буду оперировать молодого человека двадцати одного года, у которого вследствие болезни Бехтерева имеется тяжелая флексионная деформация позвоночника, то есть сгибательное искривление позвоночника кпереди, вследствие чего его лицо обращено в сторону живота, что в нашей специальности носит название «позы просителя». Человеку, да еще молодому, жить в таком постоянном «поклоне», естественно, не очень удобно. Устранить деформацию туловища можно с помощью так называемой корригирующей поясничной вертебротомии, ее-то я и предлагаю сделать.
Спрашиваю, есть ли вопросы? Молчат. Обычно об этой операции гости не расспрашивают, так как не знают ее. А раз не знают и не делают, то и не спрашивают, боясь попасть впросак необдуманным вопросом. А мои «доморощенные» неоднократно и слышали и видели. Обсуждение предстоящих операций закончено. Остается выполнить намеченное.
Уточняю, все ли больные подготовлены должным образом? Не возникло ли непредвиденных обстоятельств, требующих у кого-либо из пациентов отмены операции? Нет, не возникло.
Уходим в операционную готовиться к операции. Оперируем на трех столах. Тремя бригадами.
В предоперационной встречаемся переодетыми в операционное белье. На лицах маски. На ногах бахилы — белые полотняные чулки. Руки моем под кранами теплой проточной водой. Мылом. Щетками. Затем в двух стерильных тазах со специальным раствором. После этого руки обрабатываются сухими марлевыми салфетками— тоже обеззараженными, стерильными. Дважды руки обрабатываются спиртом, кончики пальцев в области ногтевых лож — настойкой йода. Старшая операционная сестра Н. Р. строго следит за всем происходящим. С рук каждого участника операции берут посевы.
Замечаю, что отдельные курсанты «просочились» в операционную, хотя по телевидению наблюдать за ходом операции значительно лучше. Но, видимо, важен факт присутствия в операционной.
Все участники операции на своих местах. В операционной все настолько определено, что малейшее отклонение от этого сразу же бросается в глаза.
Больной уложен на операционный стол в операционную позицию. Он введен в наркоз и находится под неусыпным наблюдением моего первого и главного помощника — Н. М. Лицо ее закрыто маской, как и у всех. Видны только глаза. Сосредоточенные. Озабоченные. Глубокие. В процессе операции цвет глаз Н. будет варьировать от ярко-голубого до серо-стального в зависимости от состояния больного и того, куда склоняется чаша весов его жизни. Я никогда не спрашиваю Н. о состоянии пациента: мне достаточно ее взгляда.
…Над операционным столом высится громада горба несчастного, который столько надежд возлагает на сегодняшнюю операцию. Это его последняя ставка на жизнь, на возможность стать обычным человеком. И я должен оправдать его надежды. Я и мои верные помощники…
Смотрю на одну Н., потом на другую. Получаю «добро». Делаю кожный разрез. Операция началась…
Прошел кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Кожа атрофична. Клетчатки мало. Фасция плотна… При скелетировании — отделении мягких тканей — остистых отростков и дужек умеренное кровотечение, которое быстро останавливаем я и мои помощники. Их трое. Ага, вот брызнул фонтан алой крови! Сегментарная артерия! Немедленно схвачена мною коагуляционным пинцетом. Электрокоагуляция! Кровотечение прекратилось.
Сегодня Л. стоит первым ассистентом. Прима. Он в ответе за все. Среди хирургов ходит такой каламбур. На вопрос, кто мешает хирургу во время операции, отвечают: первый ассистент и собственный живот хирурга. Ну, живота у меня нет, вернее, он, конечно, есть, но втянутый и не мешает подойти к операционному столу, а вот первый ассистент есть. Он и в ответе и за себя, и за мой несуществующий живот… В общем-то я стараюсь сдержать свои эмоции во время операций, но иногда срываюсь. Бывает! Потом чувствую себя скверно… Еще фонтанчик алой крови! Это следующая по порядку сегментарная артерия. Всего таких фонтанчиков будет двенадцать — шесть по одну сторону от остистых отростков и шесть — по другую.
…Выделены задние отделы шести позвонков — пяти поясничных и двенадцатого грудного. Обычная картина — четкой сегментации нет, вместо отдельных дужек сплошной костный панцирь. Окостеневшие желтые связки слили воедино все дужки, а поверх дужек и окостеневших желтых связок костные напластования, отчего задняя стенка позвоночного канала у таких больных раза в три толще, чем у людей здоровых.
…Лоскуты из отсеченных у оснований остистых отростков первого, второго, третьего и четвертого поясничных позвонков и связывающих их фиброзных тканей откинуты кверху и книзу. Они предварительно закутаны во влажные марлевые салфетки, смоченные солевым физиологическим раствором…
…Вскрыта на небольшом протяжении задняя стенка позвоночного канала. Кое-где твердая мозговая оболочка спаяна с внутренней поверхностью костной стенки позвоночного канала. Замедляю темп работы, чтобы не повредить оболочки спинного мозга. Если такое повреждение случается, приходится очень тщательно ушивать разрыв в оболочках, чтобы не возникло истечение спинномозговой жидкости.
…Освобожден спинномозговой корешок. Впереди еще три. Кропотливая работа! Во-первых, корешки — проводники от мозга к органам довольно крупного калибра, во-вторых, вокруг них костная ткань очень плотна и прочна. Столь прочна, что с трудом откусывается челюстями довольно сильных, мощных костных кусачек…Все четыре необходимые корешка выделены — сформирован задний резекционный клин. Открыт на нужном протяжении оболочечный мешок спинного мозга. Можно рассекать передние отделы позвоночника… Рассечена правая половина. Спинной мозг смещен вправо. Рассечена левая половина переднего отдела. Кончики моих долот дважды побывали в узкой щели между поверхностью передней продольной связки и задней стенки брюшной аорты! Четыре реальные возможности нежеланной встречи с одним из крупнейших кровеносных сосудов человека, каждая из которых чревата вероятностью конфликта. И только чувство моей руки, уверенно определяющей местонахождение кончика острейшего долота, которым я работаю, уберегает от этой ненужной и опасной встречи. Опыт полутора сотен подобных операций. Интуиция, которая тоже является следствием опыта.
В рану поступает темная, синевато-вишневой окраски кровь — кровь из «кровяных озер» рассеченной долотами разреженной губчатой кости тел позвонков. И никакими силами это кровотечение не остановишь. Только коррекция позвоночника, в результате которой по линии сечения губчатая ткань сомкнётся и закупорит эти озера. Чем быстрее коррекция, тем меньше кровопотеря. Значит, нужна быстрая коррекция! Быстрая, но очень осторожная, щадящая.
П. слева от пациента на уровне надплечий. В. справа. Работают синхронно, бережно. Понимают ответственность свершаемого. Контролирую в ране степень смещения двух отрезков рассеченного позвоночника. Исчезла дуга. Позвоночник выпрямился. Коррекция продолжается. В месте пересечения позвоночника появляется изгиб кпереди. Он становится все больше и больше. Сформировался нужный угол. Стоп. Коррекция завершена. А если в это время отвлечься от операционной раны, отвлечься от мыслей о возможных опасностях и вероятных осложнениях и смотреть со стороны, то лежащий на столе человек с
