значительной мере поддерживается за счет расстройств функций желудочно-кишечного тракта, печени, нарушений метаболизма. В генезе ожогового истощения существенную роль играет длительная интоксикация вследствие постоянного всасывания продуктов тканевого распада, микробов и продуктов их жизнедеятельности. Признаки ожогового истощения появляются уже в начале третьего периода ожоговой болезни и, постепенно прогрессируя, достигают апогея на 5-7-й неделе после травмы, приобретая в тяжелых случаях черты универсальной атрофии. Состояние больного ухудшается, нарастает слабость, отмечаются нарушения сна. Появляются плаксивость, раздражительность, возможна заторможенность. Масса тела неуклонно уменьшается, несмотря на интенсивную терапию и высококалорийное питание. В тяжелых случаях больные теряют до 30–40 % массы тела. Аппетит, как правило, снижен, однако диспептические расстройства наблюдаются только при развитии гепатита или других осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Склонность к запорам у таких больных свидетельствует об атонии кишечника.
Развивающиеся на фоне истощения инфекционные осложнения, как правило, не сопровождаются высокой температурой. Пульс учащен до 110–120 ударов в минуту. Наблюдается склонность к гипотонии. Длительное вынужденное положение пострадавших в постели, нарушенная трофика тканей приводят к развитию пролежней. Нарастает мышечная атрофия, возникает тугоподвижость суставов с последующим образованием контрактур. Часто развиваются невриты периферических нервов. Первые признаки этого осложнения появляются через 2–3 месяца после травмы. В отдельных случаях отмечается резкий остеопороз, который может привести к патологическим переломам.
Ожоговое истощение – обратимый процесс. При интенсивном консервативном лечении и активной хирургической тактике удается предотвратить его прогрессирование. После оперативного восстановления кожного покрова истощение ликвидируется.
Острые хирургические заболевания брюшной полости у обожженных.
Острая хирургическая патология обожженных довольно многообразна. Преобладают острые язвы желудочно-кишечного тракта, на втором месте по частоте стоит острый холецистит. Иногда развиваются тромбозы брыжеечных сосудов, перитониты гематогенного происхождения. Возможны и другие заболевания, не находящиеся в явной причинной связи с ожогом: острый аппендицит, механическая непроходимость кишечника и т. п.
Пусковыми механизмами язвы желудочно-кишечного тракта являются шок и стресс. Язвенные кровотечения чаще наблюдаются в периоде септикотоксемии, но возможны и в периодах токсемии и шока. При прободении язвы типичная картина с выраженными признаками раздражения брюшины наблюдается довольно редко. Обычно отмечаются лишь умеренная боль в животе, симптомы пареза кишечника при отсутствии симптомов раздражения брюшины. При сочетании перфорации с кровотечением симптомы кровотечения выступают на первый план. Диагностика язвы желудочно-кишечного тракта затруднена, так как физикальное обследование может оказаться невозможным из-за ожогов грудной клетки и живота, закрытых повязками, рентгенологическое же исследование проводить нельзя по причине тяжести состояния пострадавшего.
Острый холецистит обычно развивается в периоде острой ожоговой болезни. Иногда он протекает бессимптомно и выявляется на вскрытии. Возможно острое начало с выраженными симптомами раздражения брюшины, что обычно бывает при гангренозном холецистите. В большинстве случаев симптоматика холецистита бывает стертой – боли в животе не имеют четкой локализации, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. На первый план выступает выраженный парез кишечника. При дифференциальной диагностике острого холецистита следует иметь в виду нередко развивающийся у обожженных гепатит: токсический в ранние сроки болезни и сывороточный – в более поздние. При сепсисе возможно образование метастатических гнойных очагов в печени, что также сопровождается появлением болей в правом подреберье, иногда тошнотой и рвотой.
Редким, но крайне тяжелым осложнением ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Клиническая диагностика этого осложнения у обожженных может быть лишь предположительной, обычно оно распознается при операции или на секции. Перитонит изредка развивается в периоде септикотоксемии. Такие больные обычно оперируются с подозрением на перфоративную язву. У значительной части пострадавших от ожогов острые хирургические заболевания брюшной полости, осложняющие ожоговую болезнь, протекают атипично или стерто. Это отчасти обусловлено широким использованием антибиотиков и гормонов в лечении тяжело обожженных пациентов. Другими существенными причинами диагностических трудностей являются тяжесть состояния многих больных и различные проявления ожоговой болезни, маскирующие развивающиеся осложнения. Затрудняют диагностику острые психозы, невозможность полноценного обследования из-за частого вынужденного положения в постели, особенно при наличии ожоговых ран на животе. Эти же обстоятельства препятствуют проведению полноценного рентгенологического исследования.
При ожоговом истощении иногда развивается нефролитиаз. Правосторонняя почечная колика может быть ошибочно расценена как острый аппендицит. У таких пациентов при подозрении на острый аппендицит следует прежде всего исключить почечно-каменную болезнь, проведя соответствующее обследование. Неясность диагноза может быть причиной отказа от операции, которая жизненно необходима. Однако при неопределенном диагнозе решение вопроса о целесообразности вмешательства на брюшной полости у обожженных представляет непростую задачу. Острая патология, требующая оперативного лечения, чаще наблюдается у пострадавших с тяжелыми ожогами, обычно при наличие других осложнений ожоговой болезни. Лапаротомия может ускорить гибель таких больных. В то же время, если больной погибнет от осложнений, требовавших оперативного лечения, хирург окажется в трудном положении. Лишь немногих пострадавших от ожогов, которым производятся неотложные вмешательства на брюшной полости, удается спасти. Все же такие операции, безусловно, оправданы, если ожог не является несовместимым с жизнью, а диагноз абсолютно ясен.
Ожоги у детей.
Ожоги у детей являются достаточно распространенными и опасными для жизни повреждениями, последствия которых могут стать причиной инвалидизации.
Основные причины ожогов у детей – это попадание на кожу горячих жидкостей (69 % случаев) и прикосновение к горячим предметам (18 %). Такие ожоги характерны для детей в возрасте от 1 до 3 лет. Пламени как причине детских ожогов отводится третье место. Основные закономерности развития повреждений кожного покрова и ожоговой болезни у детей и взрослых не отличаются, но в связи с анатомическими и функциональными особенностями детского организма эти изменения проявляются боле интенсивно, чем у взрослых.
Объясняется это незрелостью детского иммунитета и анатомией: по сравнению со взрослыми кожа у детей более тонкая и нежная, имеет более развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а значит, обладает более высокой теплопроводностью. Данная особенность кожи приводит к тому, что глубокие ожоги возникают у детей в результате действия термического агента, который у взрослого человека вызовет лишь поверхностное поражение.
Развитие ожоговой болезни у детей, особенно младших возрастных групп, возможно при поражении всего 5 % поверхности тела. При этом протекает ожоговая болезнь тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Площадь глубокого термического поражения уже в 10 % у ребенка является критической. Незрелость регуляторных и компенсаторных механизмов у маленьких детей может приводить к развитию клинической ситуации, когда внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить уже через несколько минут после ожоговой травмы.
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиваться при ожогах, занимающих 3–5 % поверхности тела, у более старших детей – при поражении 5-10 % поверхности тела. К особенностям ожогового шока у детей относятся более тяжелое, чем у взрослых, течение болезни и более высокая интенсивность клинических проявлений. У детей быстрее развиваются расстройства обмена, кровообращения, нарушения функционирования важнейших органов и систем. У детей ярко выражены такие симптомы, как возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющееся заторможенностью, озноб с подергиванием мимических мышц, резкая бледность кожи, синюшность носогубного треугольника, жажда, тошнота, повторная рвота. У детей младших возрастных групп одной из особенностей ожогового шока является выраженное повышение температуры тела. Наиболее тяжело шок протекает у новорожденных.
