подкожном или внутрибрюшинном заражении лабораторных животных (морские свинки, белые мыши) пунктатом бубонов, кровью, отделяемым конъюнктивы или соскобом со дна язвы с последующим изучением мазков-отпечатков из органов павших животных. Для выделения возбудителя проводятся посевы на желточную среду. Из серологических методов применяют реакцию агглютинации с использованием туляремийного диагностикума (диагностический титр – 1: 100 и выше). Более чувствительной считается реакция пассивной гемагглютинации. Ранним методом диагностики служит кожно-аллергическая проба с туляремийным антигеном – тулярином (0,1 мл внутрикожно), которая становится положительной с 3-5-го дня болезни. Учет реакции производят через 24–48 ч.
При дифференциальном диагнозе следует прежде всего исключить чуму в различных формах, сибирскую язву, вульгарный лимфаденит, фелиноз, ангину Винцента, дифтерию, туберкулез, грипп, сыпной, брюшной и возвратный тифы, малярию, сепсис и др.
Ведущая роль в лечении больных туляремией принадлежит антибактериальным препаратам. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин и левомицетин. Стрептомицин назначают по 1,0 г в сутки в течение 8-10 дней. При легочной и генерализованной формах суточная доза стрептомицина составляет 2,0 г. Тетрациклин применяют в дозе 2,0 г в сутки, доксициклин – 0,2 г в сутки, левомицетин – 2–2,5 г в сутки. После нормализации температуры лечение продолжают еще в течение 5–7 дней. При затяжном течении показано комбинированное лечение антибиотиками и вакциной. Вакцину вводят внутрикожно, подкожно, внутримышечно или внутривенно в дозе 1-15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом 3–5 дней; курс лечения – 10–12 инъекций. В последние годы вакцинотерапию стараются не проводить в связи с неблагоприятными аллергическими последствиями.
Наряду с этиотропной проводят и патогенетическую терапию, включающую дезинтоксикационные (гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, 5 %-ный раствор глюкозы), стимулирующие и гипосенсибилизирующие средства. Осуществляют и местное лечение (компрессы, тепловые процедуры), по показаниям применяют хирургическое вскрытие нагноившихся бубонов.
В целях профилактики туляремии осуществляют контроль за природными очагами инфекции с истреблением грызунов и переносчиков. Важное место занимает охрана источников водоснабжения, складских помещений, продовольственных магазинов и жилищ от заселения грызунами. Особое значение в очагах инфекции имеет массовая плановая вакцинация населения живой аттенуированной вакциной. Ее прививают накожно однократно. Вакцинация обеспечивает иммунитет на срок от 5 до 10 лет. Вакцинопрофилактику проводят также лицам, выезжающим на сезонные работы или отдых в места, энзоотичные по туляремии.
УКУСЫ И УЖАЛЕНИЯ
Укусы животных.
Чаще всего кусают домашние собаки, реже – кошки и дикие животные. Большую опасность представляют укусы бешеных животных (заражение бешенством) и змей (отравление змеиным ядом).
Для укушенных ран характерны неровные края, нередко с дефектом тканей. Особенно обширные ранения причиняют дикие животные. Раны загрязнены слюной животных. Для установления диагноза необходимо выяснить, какое животное укусило пострадавшего – известное или неизвестное, домашнее или дикое. Определяют локализацию и размер ран, наличие кровотечения.
Если пострадавшего укусила домашняя известная здоровая собака, а раны небольшие, то производят туалет ран, накладывают стерильные повязки и пострадавшего направляют в травматологический пункт. Обширные раны с кровотечением тампонируют стерильными салфетками. Госпитализация осуществляется в хирургическое отделение. Показаниями к госпитализации служат укушенные раны, полученные от неизвестной собаки или другого животного, подозрительного на заболевание бешенством, обширные и множественные раны, раны лица, головы, кистей рук. В связи с ликвидацией пастеровских пунктов всех раненых, подозрительных на заражение бешенством, в больших городах концентрируют в одном из травматологических или хирургических отделений, располагающих запасом антирабической вакцины. В сельских районах и поселках помощь больным с укушенными ранами оказывают центральные районные больницы.
Укусы змей.
По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы:
– преимущественно нейротоксические (курареподобные), вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод);
– преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых – гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки, а также щитомордников – обыкновенного, дальневосточного, скалистого);
– яды, обладающие как нейротоксическим, так и гемостатическим, свертывающим кровь и отечно- некротизирующим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на ближнем Востоке).
В странах ближнего зарубежья единственным представителем первой группы является среднеазиатская кобра – змея, встречающаяся на юге Узбекистана, в Таджикистане и в Туркмении. Кобра миролюбива, укусы ее редки, но очень опасны. Яды всех остальных змей фауны этих стран относятся ко второй группе. Среди змей, обладающих такими ядами, особенно опасны гюрза (Средняя Азия, Закавказье), песчаная эфа (южная часть Средней Азии) и сравнительно немногочисленная кавказская гадюка. На территории России распространены сравнительно менее опасные гадюка обыкновенная, гадюка степная и щитомордники. Укусы тех или иных ядовитых змей встречаются и вне зон их обитания, в частности в городах, что обычно связано с завозом змей любителями-натуралистами.
При укусах кобры и других змей первой группы возникают боль, чувство онемения и парестезии в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и на другие части тела. Локальные изменения в зоне укуса, как правило, очень незначительны и больше связаны не с действием яда, а с травмирующими местными терапевтическими воздействиями (прижиганиями, отсасыванием, втираниями). Отмечаются головокружение, снижение артериального давления, возможны обморочные состояния, чувство онемения в области лица и языка, нарушения речи и глотания, особенно при питье. Быстро возникает восходящий паралич, начинающийся с нижних конечностей (неустойчивая походка, затем невозможность стоять на ногах и передвигаться и наконец полный паралич) и распространяющийся на туловище, в том числе и на дыхательную мускулатуру.
Дыхание вначале кратковременно учащается, затем становится все более и более редким (паралич дыхательной мускулатуры и угнетение дыхательного центра). Часты нарушения ритма сердца – экстрасистолия, предсердно-желудочковая блокада; снижается вольтаж зубцов ЭКГ, часта инверсия зубца Т (кардиотоксический эффект). Тяжесть и темп развития интоксикации варьируют в широких пределах – от полного отсутствия признаков отравления (так называемые ложные укусы или укусы без введения яда – отпугивающие) до крайне тяжелых форм, быстро заканчивающихся летально. Наиболее тяжелы случаи, когда яд попадает в кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич и летальный исход может наступить в первые 10–20 мин после укуса).
При обычном внутрикожном введении яда интоксикация достигает наибольшей выраженности через 1–4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в течение первых 24–36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными коллапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым зубом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядовитых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При прочих равных условиях отравления протекает более тяжело у детей и женщин, а также у лиц в состоянии алкогольного опьянения. При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем
