растягивает по плоскости эти органы, избегая образования складок, и в таком виде подает их хирургу. Брыжейки, особенно с обильным отложением жира, надо показывать хирургу 'на просвет'.
Используя зеркала, а также оттягивая и смещая ткани и органы, ассистент должен помнить, что короткие и фиксированные сосуды могут попросту разорваться, особенно тонкостенные и иногда крупные вены (например, печеночные) или склерозированные артерии у пожилых людей. Если поврежденный сосуд расположен между серозными листками или под серозной оболочкой органа, то там образуются быстро нарастающие гематомы. Если на такой сосуд невозможно наложить кровоостанавливающий зажим, то ассистент должен немедленно прижать сосуд или гематому тупфером или пальцем, дав хирургу время на подготовку и выбор приема окончательной остановки кровотечения. Излившуюся и изливающуюся кровь ассистент немедленно убирает из зоны видимости путем аспирации или вытирания.
Если операция производится в измененных, инфильтрированных тканях, то выявление источника кровотечения может представить очень большие трудности. При артериальном кровотечении источник обнаруживается по струйке алой крови. При повреждении же крупных вен, особенно в глубине раны (например, в полости малого таза, при повреждении воротной или нижней полой вены), осушенное операционное поле немедленно тут же заполняется темной кровью из глубины, и если не будут приняты радикальные меры, то кровопотеря катастрофически быстро нарастает. В такой критической ситуации ассистент должен плотно прижать салфеткой или пальцем область кровотечения до полного его прекращения (рис. 36) и, осушив окружающие ткани, удалив всю излившуюся кровь,
36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
Дефект стенки сосуда (а) прижат пальием (б). Постепенно смешан палеи, ассистент дает хирургу возможность наложить швы (в, г).
обеспечить хирургу хорошую экспозицию. Когда хирург подготовится к остановке кровотечения - наложению зажима или шва на сосуд - ассистент не убирает сразу салфетку или палец, а медленно и осторожно, не уменьшая степени прижатия, смещает их в сторону - миллиметр за миллиметром, обнажая сосуд и двигаясь к области его повреждения. Как только покажется край раны сосудистой стенки, кровотечение возобновляется, но при этом оно имеет небольшую интенсивность, что дает возможность хирургу сориентироваться и приступить к его остановке. Аналогичный прием целесообразен при непреднамеренном повреждении крупных артериальных стволов, в частности брюшной аорты. Длинные ветви ее достаточно временно пережать на протяжении. Особенно осторожно следует выполнять этот прием при кровотечении из ткани хрупких паренхиматозных органов - печени и селезенки, так как поврежденная паренхима может при этом разорваться дальше. Здесь лучше постараться пережать пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или ножку селезенки, иногда сочетая это с осторожным прижатием кровоточащей паренхимы.
Соскальзывание лигатуры с сосуда или отрыв тромба также является частой причиной операционных кровотечений. Для предотвращения такого осложнения следует надежно перевязывать сосуды и не коагулировать ветви крупного калибра. Надо иметь в виду, что при операциях, производимых экстренно по поводу массивных кровотечений, пересеченные сосуды в условиях гипо-тензии кровоточат слабо и легко тромбируются. Однако после остановки кровотечения, послужившего поводом к операции, по мере повышения артериального давления кровотечение может возобновиться. Признаком такого кровотечения, как уже упоминалось, обычно является пропитывание кровью марлевых салфеток в ране или появление крови вне зоны операционного действия, что должно быть своевременно замечено ассистентом.
Причиной сильных операционных кровотечений может быть также удаление сгустков крови, образовавшихся при разрыве или повреждении крупного сосуда. Это сопровождается уменьшением давления в гематоме (чаще всего в забрюшин-ной), отрывом тромба и возобновлением временно остановившегося кровотечения. Особенно опасно удаление сгустков крови из напряженной забрюшинной гематомы при разрыве аневризмы брюшной аорты. В таких случаях необходимо предварительно пережать аорту выше аневризмы и блокировать подвздошные артерии, если они пульсируют. В любом случае ассистент не должен проявлять чрезмерную инициативу в удалении сгустков крови из напряженной гематомы и должен быть готов прижать кровоточащий сосуд при его деблокировании.
Нарушение свертывания крови, возникающее в ходе операции, также может послужить причиной диффузных кровотечений из мельчайших сосудов, которые, казалось бы, надежно затромбировались. Механизмы этих нарушений различны. Сюда относится так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или острый общий либо местный фибринолитический синдром. Одна из причин - повышенная травматизация тканей и значительная операционная кровопотеря. Причиной кровотечения может быть и внутрисосудистый гемолиз при ошибочном переливании даже небольших количеств несовместимой крови, при котором также развивается синдром ДВС. Причиной кровотечений может быть передозировка антикоагулянтов прямого действия, использованных в ходе операции, например гепарина.
Чаще всего такие кровотечения наступают к концу длительных и травматичных операций. При этом возникает поистине драматическая ситуация - кровоточат все ткани, и все попытки остановить кровотечение, перевязывая и коагулируя мельчайшие сосуды, оказываются безуспешными. Хирург не может закончить операцию, и ассистент ничем не может ему помочь. Борьба с такими кровотечениями хирургическими средствами невозможна, их можно прекратить только с помощью общих мероприятий.
Ассистент должен своевременно заметить повышение кровоточивости тканей и обратить на это внимание хирурга и анестезиолога. До начала общих мероприятий по восстановлению свертываемости крови и в процессе их выполнения необходимо перевязать все мало-мальски заметные кровоточащие сосуды и прижать марлевыми салфетками (можно с гемостатическими препаратами местного действия) 'плачущие кровавыми слезами' ткани в ране. Это-обязанность ассистента.
4.3. ИНФЕКЦИЯ
Опасность хирургической инфекции при операциях на органах брюшной полости особенно велика, так как источником ее является сам пищеварительный тракт. Не касаясь общих принципов предупреждения развивающейся хирургической инфекции и борьбы с ней, рассмотрим только основные приемы выполнения самой операции. Они различны в зависимости от показаний и характера оперативного вмешательства, хотя и входят составной частью в понятие хирургической асептики. Ограничимся кругом вопросов, связанных с возможной угрозой эндогенного инфицирования брюшной полости или возникновения генерализованной инфекции при уже имеющемся локальном ее очаге. С этих позиций, целесообразно выделить следующие типичные ситуации:
- чистые операции, не сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
- плановые операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
- экстренные и срочные операции, сопровождающиеся вскрытием просвета полых органов;
- операции по поводу локализованных гнойников;
- операции при распространенном (разлитом) перитоните;
- операции при острой травме живота.
К чистым операциям, не сопровождающимся вскрытием просвета полых органов, относятся плановые и экстренные операции, такие, например, как при свободной грыже, удаление забрюшинных опухолей, рассечение спаек (без энтеротомии) и ряд других. Источников эндогенного инфицирования при этих операциях нет, и задачей ассистента является предупреждение экзогенного инфицирования, т. е. соблюдение элементов хирургической асептики и предупреждение случайного эндогенного инфицирования.
Мероприятия по обеспечению первой задачи описаны выше. При их выполнении ассистент должен
