полости (рис. 41). Так, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинуться через край раны и оторваться от брыжейки. Ассистент должен обеспечить поддерживание таких петель.
Отрыв органа может произойти вследствие перекручивания мобилизованного органа вокруг оставшейся сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. Для предупреждения такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удаляемого органа, близкое к естественному.
41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).
Ожог органа. Термический ожог стенки органа может быть нанесен случайно электрокаутером. Ожог может наступить также при использовании очень горячего раствора для гемостаза. Перед применением для этих целей салфеток, смоченных горячим изотоническим раствором натрия хлорида, надо проверить температуру салфетки тыльной стороной кисти - она не должна обжигать руку. Химический ожог органа может быть следствием применения агрессивных дезинфицирующих средств.
Общие задачи ассистента для предотвращения повреждений органов заключаются в обеспечении хирургу хорошего обзора и в щадящем манипулировании с органами и тканями. Кроме того, ассистент должен своевременно заметить повреждение. Признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение, признаком повреждения полых органов будут истечение его содержимого и иногда появление специфического запаха. При повреждении кишки слизистая оболочка ее обычно выворачивается наружу.
4.5. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ
Нарушение функции органов вследствие хирургической операции имеет различные причины и проявляется также по-разному. Остановимся только на тех нарушениях, причиной которых является оперативная техника.
Основным видом нарушений функции органов пищеварения после абдоминальной операции является нарушение пассажа их содержимого.
Ускоренный пассаж ('провал' содержимого культи желудка через анастомоз, поносы после правосторонней гемиколэктомии и др.) относится либо к порокам самой операции, либо к ошибкам в методике ее выполнения.
Последствием дефектов общей хирургической техники, как правило, является замедленный пассаж -от преходящего стаза до полного прекращения прохождения содержимого.
Причины нарушений пассажа можно разделить на 2 основные группы - физиологические и механические, однако нередко они сочетаются.
К физиологическим причинам замедленного пассажа относятся: 1) нарушения кровоснабжения и иннервации полых органов и 2) воспалительные процессы.
В основе каждой из этих причин может лежать микротравма, т. е., по сути дела, механический фактор, тем не менее они имеют свою специфику.
Нарушения микроциркуляции или же компенсированная ишемия различных отделов пищеварительного тракта, как и тромбозы мелких венозных ветвей, обычно являются следствием грубого обращения с тканями, применения раздавливающих зажимов при перевязке сосудов, результатом сильного натяжения связочного аппарата и брыжеек органов, при котором мелкие ветви могут порваться. Таков же механизм повреждения мелких нервных ветвей, подвергающихся при этих манипуляциях растяжению, надрывам и захватыванию в шов при перевязке сосудов.
Все, что говорилось выше о предупреждении повреждений органов, как задаче ассистента, имеет непосредственное отношение и к профилактике микротравм, приводящих к такому виду нарушения пассажа, как послеоперационный парез кишечника и желудка. Гематомы в корне брыжейки кишки и забрюшинные гематомы, как правило, ведут к парезу. Одной из специальных задач ассистента для профилактики пареза является обеспечение хирургу хорошей видимости всех перевязываемых им сосудов, так чтобы он сумел выполнить изолированное их выделение и обработку.
Воспалительные процессы от небольших инфильтратов до перитонита - также вызывают нарушения пассажа. Правда, межпетельные, особенно тазовые, гнойники нередко приводят к местному ускорению пассажа, к поносам и тенезмам, однако эти явления разыгрываются на фоне общего замедления пассажа, более или менее выраженного пареза кишечника. Воспалительные инфильтраты, сдавливая просвет полых органов, могут привести и к механической непроходимости. Одной из причин асептического воспаления серозных листков является их высыхание. Обычно это происходит на поверхности эвентрированных на брюшную стенку петель кишки. Для предупреждения высыхания брюшинного покрова ассистент должен укрыть такие петли влажным полотенцем или салфеткой и поливать ее при продолжительных операциях подогретым изотоническим раствором натрия хлорида.
Другой причиной асептического воспаления серозных листков являются попадание на них агрессивных дезинфицирующих веществ и ожог. Своевременное осушение и последующее промывание брюшины при этом - задача ассистента, как и другие меры, направленные на профилактику инфицирования.
Механические причины нарушения пассажа, в свою очередь, подразделяются на следующие группы:
1) последствия повреждений органов;
2) дислокация органов;
3) механические препятствия.
Последствия перечисленных в предыдущем разделе многообразных повреждений внутренних органов различны, однако практически каждый вид повреждения может привести к нарушению его функции за счет временного или стойкого нарушения пассажа содержимого. Рубцовые изменения, деформации, гематомы в стенке органа, воспалительные инфильтраты и др. являются серьезными факторами, способствующими таким нарушениям. Задачи ассистента по предупреждению этих причин нарушения пассажа сводятся к мерам по предупреждению повреждений органов.
Дислокация органа, зафиксированная хирургическим путем или самопроизвольно возникшая в послеоперационном периоде, может явиться причиной компенсированной или некомпенсированной механической его непроходимости. Это относится практически ко всем отделам желудочно-кишечного тракта и к выводным протокам секретирующих паренхиматозных органов. Для предупреждения опасных последствий зафиксированной дислокации, производя этот этап операции, надо оценить положение трубчатых органов после их укладывания в брюшную полость. Ассистент в это время не должен ничего натягивать или смещать. Приподняв брюшную стенку, он показывает хирургу расположение органов, обращая особое внимание на их натяжение, которое может привести к вторичному перемещению и перегибу.
Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или 'карманов', куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все 'лазейки' ('окна' в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие 'окна' образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента,
