пневмонии и связанные непосредственно с техникой операции.
Продолжительность операции. Чем длительнее открыта брюшная полость, тем больше вероятность возникновения пневмонии. Одной из причин ее возникновения является охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.
Область оперативного вмешательства. Чем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше вероятность развития пневмонии. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывания салфеток и полотенец под нее, придавливания ее зеркалами ухудшает вентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.
Гипо венти ляци я за счет придавливания грудной клетки. Выше указывалось, что ассистент не должен облокачиваться на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.
Рефлекторные воздействия с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. Грубое потягивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. приводят к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних долях легких и способствуют возникновению пневмонии.
Кровопотеря и травматический (операционный) шок. Меры профилактики этих осложнений описаны выше.
Эмболии (клеточная, жировая, тромбоэмболия) мелких ветвей легочной артерии также способствуют развитию послеоперационной пневмонии (см. раздел 4.10).
Таким образом, опасность интоксикации, связанная с послеоперационной пневмонией, в значительной мере может быть уменьшена при соблюдении соответствующих технических оперативных приемов, в том числе и ассистентом.
4.10. ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ
Опасность тромбозмболических осложнений существует как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде, причем предпосылки к ним нередко закладываются в процессе самой операции. Не останавливаясь на общих мероприятиях по профилактике этих осложнений (применение антикоагулянтов, низкамолекулярных кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови и т.д.) и частных методах техники наложения шва при операциях на сосудах, рассмотрим общехирургические приемы, направленные в той или иной мере на предупреждение опасности тромбозов и эмболии.
Тромбозы артерий. Представляет опасность образование тромбов в тех артериях, кровоток по которым при данном виде операции не должен выключаться. Образование тромбов в брюшной аорте и общих подвздошных сосудах в результате абдоминальных операций является крайней редкостью и к этому должны быть специальные предпосылки в виде резко выраженных атеросклеротических изменений. Тем не менее перевязка даже мелких ветвей крупных артерий, произведенная в непосредственной близости от магистрального ствола, может привести к формированию в нем пристеночного тромба, который может стать источником тромбоэмболии периферических отделов либо стенозировать просвет сосуда на данном уровне. Такую перевязку целесообразно производить не ближе 0,5 см от крупного ствола и не ближе 0,2 см от второстепенного магистрального ствола. Раздавливание такого сосуда зажимом перед его перевязкой увеличивает опасность пристеночного тромбоза магистрали, так как повреждение интимы сосуда вблизи устья может распространиться на стенку основного ствола. Особенно опасен отрыв сосуда от основного ствола при его перевязке не только из-за возникающего кровотечения, но и из-за необходимости наложения швов на основной ствол, что увеличивает опасность тромбоза. Отрыв сосуда происходит при неосторожном потягивании либо прорезании пристеночной лигатурой.
Способствует тромбозу артерий травма - неэластичное сдав-ление для временного выключения кровотока, грубое придавливание к позвоночнику, костям таза и т. п. При необходимости временного взятия сосуда на держалку следует использовать ниппельные тонкие резиновые трубки либо специальные сосудистые зажимы, но не нити.
Опасна также электрокоагуляция мелких артериальных ветвей вблизи основного ствола.
Меры предупреждения тромбоза артерий вытекают из причин его возникновения, а так как ряд перечисленных оперативных приемов нередко выполняет ассистент, то ему здесь может принадлежать решающая роль. Если боковой сосуд перевязывает хирург, то ассистент должен предупредить смещение лигатуры вплотную к стенке основного ствола, подведя под перевязываемый сосуд диссектор и тем самым удерживая ее на должном расстоянии от магистрали до затягивания узла, особенно в глубине раны.
Тромбозы вен. Причины флеботромбозов, возникающих вследствие оперативного вмешательства, в основном те же, что и артериальных тромбозов, однако особенности строения стенки вены и венозного кровотока способствуют тромбообразованию в значительно большей мере. Дополнительными важными факторами формирования венозных тромбов являются исходное сдавление их просвета опухолевым или воспалительным инфильтратом, прорастание опухоли в стенку вены и воспаление венозной стенки. В этом случае можно говорить о тромбофлебите. Таким образом, помимо хирургической травмы, важнейшим фактором тромбообразования является хирургическая инфекция. Способствует этому также и операционная кровопотеря, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики. Опасность флеботромбозов не следует преуменьшать, так как именно они являются источником угрожающих жизни эмболии.
Все меры по профилактике артериальных тромбозов, приведенные выше, в полном объеме, но значительно более скрупулезно должны выполняться ассистентом при работе на ветвях магистральных вен. Разрывы мелких второстепенных вен, кровотечение из которых прекращается спонтанно либо после непродолжительного прижатия их марлевой салфеткой, могут привести к образованию продолженных тромбов, распространяющихся на более крупные ветви. Особенно опасно это в зоне венозных сплетений в области малого таза. Все хирургические действия в этой зоне надо производить особенно тщательно и осторожно, избегая разрыва даже мелких вен. Задача ассистента заключается в обеспечении хирургу возможности своевременно увидеть и перевязать сосуды в пересекаемых тканях, для чего он должен использовать глубокие зеркала и хорошо отклонять в сторону от них мобилизуемые органы и разделяемые ткани, постоянно осушая при этом операционное поле.
Другим методом профилактики тромбозов вен является защита забрюшинной клетчатки, особенно тазовой, от вторичного инфицирования. Меры такой защиты, а также меры по предупреждению операционной кровопотери приведены в соответствующих разделах данной главы.
Очень опасным является восходящий септический тромбофлебит ветвей воротной вены, распространяющийся на основной ствол (пилефлебит). Его источником большей частью служат воспалительные процессы в области кишечника и червеобразного отростка, осложняющиеся тромбофлебитом мелких брыжеечных вен. Заметив эти изменения, сопровождающиеся утолщением вены и паравазальным отеком, ассистент должен немедленно указать на них хирургу для перевязки и пересечения пораженной зоны нейтральнее видимых патологических изменений. Ни в коем случае нельзя накладывать зажимы на измененный участок вены, массировать брыжейку при ощупывании вены и т.д. При резекции кишки в связи с флегмоной, инфарктом, ди верти кул итом и даже при аппендэк-томии при остром аппендиците ассистент должен показывать хирургу брыжеечные сосуды 'на просвет', чтобы не оставлять неудаленные участки тромбированных брыжеечных вен. Просвет пересекаемой вены должен быть свободным от тромбов.
Эмболии. Меры по профилактике послеоперационных артериальных эмболии при абдоминальных вмешательствах сводятся к предупреждению образования пристеночных тромбов в магистральных сосудах. Профилактика артериальных эмболии, источником которых являются тромботические массы, уже имеющиеся в аорте или в ушке левого предсердия, либо в аневризме сердца или аорты, по-видимому, сегодня практически невозможна. Однако следует считать хирургическим правилом отказ от настойчивой пальпации аневризмы аорты или подвздошных сосудов, а также самой аорты при атеросклеро-тических ее изменениях в ходе любой абдоминальной операции.
