При зашивании желудка на жоме и перитонизации линии шва обязанности ассистента обычны.
Поперечная резекция. Среди различных вариантов поперечной резекции наибольшее распространение и обоснованность получила резекция с сохранением пилорического жома, как вариант способа Бильрот-1.
Ее отличия от типичной резекции по Бильрот-I, определяющие особенности ассистирования, заключаются в следующем:
- мобилизация желудка по большой и малой кривизне, вплоть до пилорического отдела, производится с сохранением основных стволов желудочно-сальниковых, правой и левой желудочных артерий;
- дистальная культя желудка в пилорическом отделе пересекается циркулярно послойно в два этапа;
- иссекается слизистая оболочка желудка в дистальной его культе;
- анастомоз между проксимальной и дистальной культей желудка формируется 'конец в конец' по типу гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1.
Все перечисленные этапы были описаны порознь выше. Этим и определяются особенности ассистирования. Иссечение же слизистой оболочки производится без рассечения передней стенки желудка, как это делают при резекции на выключение. В данном случае ассистент удерживает серозно-мышечный конус дистальной культи пинцетами, в то время когда хирург подтягивает, отслаивает и иссекает слизистую оболочку.
Пластические резекции. Замещение резецированного желудка кишечным трансплантатом сейчас, по- видимому, не применяется. Пластическое удлинение культи желудка для формирования гастродуоденоанастомоза без натяжения с целью сохранения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке предложено в различных вариантах (Шемакер - Мартин; Хай). Эти операции содержат в себе различные элементы описанных выше разнообразных операций на желудке, в том числе и с использованием механического шва, чем и определяются задачи ассистента на каждом этапе.
7.7. Г АСТРЭКТОMИЯ
Экстирпация желудка производится из абдоминального, торакального (трансдиафрагмального) и торакоабдоминального доступов, что в известной мере отражается на задачах ассистента. Ниже приведены сведения об ассистировании при этой операции, выполняемой из наиболее распространенного - чрез- брюшинного - доступа. При этом я постараюсь не повторять приемы, уже известные читателю по описанию резекции желудка. Показанием к гастрэктомии, как правило, является рак желудка.
Ревизия. При кардиоэзофагеальном раке обязательным элементом является ревизия пищевода, для чего мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо. Прижав кзади дно желудка (салфеткой или тупфером), ассистент приподнимает вместе с хирургом складку брюшины над пищеводом, и хирург рассекает ее.
Диафрагмотомия. При выполнении сагиттальной диафраг-мотомии ассистент удерживает в натянутом состоянии концы нитей, которыми прошита и перевязана по сторонам от намеченной линии разреза диафрагмальная вена. При рассечении ножек диафрагмы, если это выполняется до мобилизации желудка, ассистент отклоняет желудок в сторону, противоположную пересекаемой ножке, и оттягивает его при этом вниз и кпереди.
Ваготомия. Для облегчения хирургу обнаружения левого (переднего) ствола блуждающего нерва ассистент слегка натягивает пищевод за желудок вниз и немного отклоняет его влево. Для обнаружения правого (заднего) ствола также за желудок ротирует пищевод по часовой стрелке, выводя вперед заднюю его стенку. При подведении инструмента под стволы и при пересечении нервов - слегка уменьшает натяжение. После пересечения нервов сильно тянуть за пищевод не следует.
Мобилизация желудка. Мобилизация желудка производится с большим и малым сальниками, а нередко и с селезенкой. Этот этап выполняется так же, как и при субтотальной резекции. При сохранении селезенки наиболее ответственным этапом является перевязка коротких артерий желудка в желудочно-се-лезеночной связке. Ассистент при этом очень осторожно подтягивает вправо дно желудка, одновременно придавливая кзади переднюю его стенку, которая может закрывать зону операционного действия. При высокорасположенном желудке и глубоком операционном поле он также осторожно смещает вправо и селезенку, заложив между ней и диафрагмой салфетку (рис. 74) или руку.
74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.
Если селезенку удаляют, то ассистент должен хорошо удерживать зажимы на селезеночной ножке, пока сосуды не будут перевязаны.
Между селезенкой и диафрагмой заложена салфетка. Передняя стенка дна желудка смешена вправо и кзади.
При пересечении диафраг-мально-желудочной и пищеводно-желудочной связок ассистент осторожно отклоняет желудок в сторону, противоположную расположению пересекаемой связки по отношению к пищеводу. Аналогично он поступает и при пересечении ножек диафрагмы во время данного этапа операции.
Мобилизованный желудок довольно тяжел, поэтому оставлять его свободно лежащим в ране ассистент не должен во избежание надрыва и даже отрыва пищевода.
Отсечение желудка. При гастрэктомии вначале пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем пищевод. Если не предполагается наложение прямого эзофагодуоде-ноанастомоза либо формирование 'желудка-заместителя' из кишечного трансплантата, то дуоденальную культю зашивают, как и при резекции. Пищевод пересекают постепенно по мере формирования эзофагоеюноанастомоза вручную либо одномоментно при наложении анастомоза с помощью механических сшивателей - ПКС-25 или СПТУ.
Пересечение пищевода - очень ответственный этап операции, от которого зависит качество анастомоза. Ассистент должен обеспечить очень хорошую видимость пищевода как спереди, так и сзади, чтобы разрез получился ровным. При этом он должен помнить, что пересеченный пищевод, если его не фиксировать, сокращается и уходит в средостение, что весьма осложняет операцию.
Для пересечения задней стенки пищевода ассистент запрокидывает мобилизованный желудок вперед и вверх. Для предотвращения вытекания желудочного содержимого накладывают жом на кардию либо перевязывают ее марлевой лентой. Пищевод пересекают в два этапа - вначале круговым разрезом - мышечную оболочку, а затем по сократившемуся ее краю - слизистую.
Ассистент должен исключить любое натяжение удаляемой части.
Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Как правило, такое соустье накладывают 'конец в бок'. Ассистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. Задачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаются в следующем:
- он должен приподнять желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отводящее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а приводящее - поместив позади отводящего;
- при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, выводя прошиваемый боковой его край вперед;
- он должен равномерно растягивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов;
- он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;
- - он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые края слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:
- по завершении наложения швов заднего ряда он должен осторожно натянуть вправо и влево концы
